SUSKUN ZEMİN – Bir İşletmede Risklerin Hikâyesi
Sessizliğin Coğrafyası
Bazı işyerleri vardır; duvarları betondur ama asıl yükü sessizlik taşır.
Bazı kazalar vardır; makinelerle değil, insanlar arasında olur.
Ve bazı işletmeler vardır ki, toprağı düz görünür lakin insan arazisi çoktan çökmüştür.
Simulasyonumuza bakalım;
***********, resmî kayıtlara göre bölgenin en disiplinli işletmelerinden biriydi.
ISO belgeleri tamdı.
İSG klasörleri raflarda muntazam duruyordu.
Denetimlerde “örnek işletme” olarak anılmıştı.
Ama işletmenin gerçek haritası, mimari projelerde çizili değildi.
Orada bir insan arazisi vardı.
Ve bu arazi, yıllar içinde sessizce yakınsamıştı.
Murat Bey – İşletme Sahibi
Kırklı yaşlarının sonunda, hızlı karar alan, üretim odaklı. Güvenliği “önemli ama abartılmamalı” bulanlardandı.
Selim – Fabrika Müdürü
Sayılara hâkim, baskıyı iyi yönettiğini düşünen, “iş yürüsün yeter” yaklaşımındaydı.
Ayşe – İş Güvenliği Uzmanı
Yeni sayılmazdı yine de hâlâ mesleki heyecanı vardı. Sahayı severdi. Sistemle sorun yaşadığını hissediyordu.
Dr. Kemal – İşyeri Hekimi
Tecrübeli, gözlem yeteneği yüksek, çoğu şeyi görüp azını söyleyen biriydi.
Hasan – Usta Baş
Yirmi beş yıllık çalışan. Sahada gerçek bir otoriteydi.
Emre – Pres Operatörü
Genç, hızlı, dikkatli ama sistemin görünmeyen baskılarına açıktı.
İnsan Arazisi Yakınsaması
Ayşe, sabah sahaya indiğinde bunu ilk fark edenlerden biriydi.
Ama adı konmamıştı.
İnsan arazisi yakınsaması, istihbarat literatüründe bir coğrafyanın değil, insan davranışlarının zamanla tek bir riskli düzleme sıkışmasıdır.
Farklı karakterler, farklı roller, farklı sorumluluklar…
Ama aynı noktada buluşan davranışlar.
Ayşe, pres hattının önünde durdu.
Makine çalışıyordu.
Koruyucu kapak yarı açıktı.
Ayşe (sert ama sakin):
— Hasan Usta, bu kapak neden böyle?
Hasan omuz silkti:
— Ayşe Hanım, o kapalı olursa iş yavaşlıyor. Zaten herkes alışkın.
Ayşe not aldı.
Ama içinden geçen başkaydı:
“Bu tek bir ihlal değil. Bu bir alışkanlık.”
Honey Trap – Üretimin Tatlı Baskısı
Öğle toplantısında Selim konuşuyordu.
Selim:
— Bu ay hedefleri yakaladık. Üretim süresi geçen aya göre yüzde on kısaldı. Bravo.
Murat Bey gülümsedi.
Kimse “nasıl” sorusunu sormadı.
Honey trap – bal tuzağı – kimseyi zorlamaz.
Kimseye “kuralı çiğne” demez.
Sadece şunu söyler:
“Hızlı olursan değerlisin.”
Emre, toplantıyı dinlerken içinden geçirdi:
“Demek ki hızlı olmak önemli.
Dikkatli olmak… o ikinci sırada.”
Bu bir telkin değildi.
Ama güçlü bir mesajdı.
Omertà’nın İlk Katmanı
İki gün sonra küçük bir olay yaşandı.
Pres makinesinde eldiven yırtıldı.
Emre son anda elini çekti.
Ramak kala.
Ayşe olayı duyduğunda hemen yanına gitti.
Ayşe:
— Bildirim yaptın mı?
Emre tereddüt etti:
— Gerek var mı? Bir şey olmadı sonuçta.
Ayşe:
— Tam da bu yüzden bildirilmesi gerekir.
Ama Emre biliyordu.
Geçmişte bildirenlerin başına gelenleri.
Hasan Usta’nın sesi kulağındaydı:
“Boş yere olay yazma, sonra sorarlar.”
Omertà, sadece mafyada olmaz.
İşyerlerinde de vardır.
Konuşanın değil, susanın korunduğu yerde.
Emre sustu.
Ve sistem bunu onayladı.
İşyeri Hekiminin Gözlemi
Dr. Kemal, periyodik muayenelerde küçük detaylara dikkat ederdi.
Emre’nin ellerine baktı.
Dr. Kemal:
— Son zamanlarda reflekslerin biraz sertleşmiş. Çok mu hızlandınız?
Emre kaçamak cevap verdi:
— İş yoğun hocam.
Dr. Kemal not aldı ama yüksek sesle konuşmadı.
İşyeri hekimi, çoğu zaman kazayı değil;
kazaya giden bedeni görür.
Dr. Kemal, Ayşe’yle çay molasında konuştu.
Dr. Kemal:
— Sahada bir şeyler sıkışıyor Ayşe. İnsanlar aynı noktaya itiliyor.
Ayşe başını salladı:
— Ben de onu hissediyorum. Herkes biliyor ama kimse konuşmuyor.
Honeypot Kurma Girişimi
Ayşe bir şey denemek istedi.
Anonim ramak kala kutusu.
Toplantıda duyurdu:
Ayşe:
— Bildirimler isim yazmadan yapılacak. Amaç ceza değil, riskleri görmek.
Selim kaşlarını çattı:
— Ayşe Hanım, şimdi herkes yazarsa işin ucu kaçar.
Ayşe sakin ama netti:
— Ucu kaçan iş değil, gizlenen risk.
Bu bir honeypot girişimiydi.
Yani riski çekmek için kurulan kontrollü alan.
İlk hafta…
Hiç bildirim gelmedi.
Çünkü honeypot, bal tuzağının olduğu yerde çalışmaz.
Önce bal tuzağını bozmak gerekir.
Yönetsel İnsan Arazisi
Murat Bey, aylık raporları inceliyordu.
— Kaza yok, iyi.
Selim onayladı:
— Sistem oturdu.
Ayşe raporu eline aldığında içinden şunu düşündü:
“Bu sessizlik başarı değil. Bu bastırma.”
Ama bunu nasıl söyleyecekti?
İnsan arazisi artık tek bir düzleme yaklaşıyordu:
- Üretim öncelikli
- Sessizlik ödüllü
- Hız kutsal
Ve bu yakınsama, bir noktada çökecekti.
Fırtına Öncesi
Büyük kazalar bağırarak gelmez.
Fısıltıyla yaklaşır.
Ve o fısıltılar, Omertà ile susturulursa
geriye sadece gürültü kalır.
Emre, vardiya sonunda makinenin başında durdu.
Koruyucu kapağa baktı.
Saatine baktı.
Ve karar verdi.
Yakınsamanın Hızı
İnsan arazisi, uzun süre ihmal edildiğinde bir anda çökmez.
Önce eğilir.
Sonra aynı yöne doğru akmaya başlar.
Ve sonunda, herkes aynı noktada durduğunu fark eder;
ama artık geri dönmek için geçtir.
Sessizlik Normalleşirken
Anonim ramak kala kutusu hâlâ boştu.
Ayşe, her sabah o kutunun kapağını açarken içini kaplayan hissi tarif edemiyordu.
Bu, rahatlatıcı bir sessizlik değildi.
Bu, öğrenilmiş bir suskunluktu.
Ayşe (kendi kendine):
— Bu kadar büyük bir işletmede bir haftada tek bir ramak kala olmaz mı?
Cevabı biliyordu.
Oluyordu.
Ama yazılmıyordu.
Omertà’nın Kurumsallaşması
Omertà, bu noktada artık bireysel bir refleks olmaktan çıkmıştı.
Bir kültüre dönüşüyordu.
Hasan Usta, vardiya değişiminde gençlere konuşuyordu:
Hasan:
— Bakın çocuklar… işinizi yapın, kafanızı eğin.
— Gereksiz şeyleri büyütmeyin.
Gençlerden biri çekinerek sordu:
— Ama usta, bir şey olursa?
Hasan durdu.
Bir an sustu.
Hasan:
— Bir şey olursa zaten görürler.
Bu cümle, Omertà’nın en sade hâlidir.
“Görülmesi gereken, zaten görülür.”Böylece sorumluluk, sessizliğin içine gömülür.
Yönetsel Honey Trap (Bal Tuzağı)
Selim’in masasının üzerinde yeni bir tablo vardı.
“Verimlilik Endeksi”.
Toplantıda konuştu:
Selim:
— Arkadaşlar, artık vardiya bazlı hız ölçümü yapacağız.
— En hızlı hatlar örnek gösterilecek.
Ayşe hemen araya girdi:
Ayşe:
— Güvenlik göstergeleri de bu tabloda olacak mı?
Selim kısa bir duraksamadan sonra:
Selim:
— Onlar zaten ayrı raporlarda var.
İşte bal tuzağı tam burada kurulur.
Güvenlik, “ayrı” bir yerde tutulur.
Üretim ise “esas” yerde.
Bu açık bir talimat değildi.
Ama güçlü bir yönlendirmeydi.
Emre bunu net biçimde anladı.
Emre’nin İçindeki Tartışma
Emre, pres makinesinin başında çalışırken düşünüyordu:
“Ben hızlıyım.
Usta benden memnun.
Müdür de hızdan bahsediyor.Eğer şimdi kapakla uğraşırsam…
Zaten bugüne kadar bir şey olmadı.”
Bu, bilgisizlik değildi.
Bu, yakınsamış bir insan arazisinin ürettiği rasyonel bir karardı.
İşyeri Hekiminin İkinci Alarmı
Dr. Kemal, aylık değerlendirme raporunu yazarken çalışanların revir başvurularındaki bazı veriler dikkatini çekti:
- El kesikleri artmıştı.
- Kas zorlanmaları yükselmişti.
- Refleks kazaları çoğalmıştı.
Ama resmî kayıtlarda kaza yoktu.
Dr. Kemal, Selim’le konuşmak istedi.
Dr. Kemal:
— Selim Bey, burada bir çelişki var.
Selim:
— Nasıl yani?
Dr. Kemal:
— Kaza yok ama vücutlar yıpranıyor.
— Bu genelde hız baskısının göstergesidir.
Selim hafifçe gülümsedi:
Selim:
— Hocam, üretim olan yerde biraz yıpranma normal.
İşte bu noktada, tıbbi gözlem ile yönetsel bakış ayrışır.
Biri bedeni okur.
Diğeri istatistikleri – rakamları.
Ayşe’nin Honeypot Denemesi
Ayşe pes etmedi.
Yeni bir uygulama başlattı:
“Davranış Gözlem Günleri”.
Amaç:
Ceza yok, not yok, sadece gözlem.
Sahaya indiğinde şunu fark etti:
- Gözlemlendiğini bilen herkes kurallara uyuyordu.
- Gözlem bitince eski davranış geri geliyordu.
Ayşe not aldı:
“Davranış, denetim anında değil; baskı altında şekilleniyor.”
Bu bir başarısızlık değildi.
Bu bir veri idi.
Ama yönetim bu veriyi istemiyordu.
İnsan Arazisi Yakınsamasının Haritası
Ayşe, bir akşam rapor yazarken bir şema çizdi:
- Üretim hedefi
- Sessizlik kültürü
- Ödüllendirme sistemi
- Görmezden gelinen küçük ihlaller
Hepsi aynı noktaya ok çiziyordu.
O noktanın adı şuydu:
“Kaçınılmaz Büyük Olay”
Usta–Uzman Gerilimi
Hasan Usta, Ayşe’yi kenara çekti.
Hasan:
— Ayşe Hanım, çok yazıyorsun.
Ayşe:
— Yazmazsam görevimi yapmamış olurum.
Hasan sesini alçalttı:
Hasan:
— Bak, bu insanlar burada ekmek yiyor.
— Bir şey olursa herkes zarar görür.
Ayşe’nin cevabı netti:
Ayşe:
— Bir şey olursa, zaten herkes zarar görecek.
Bu diyalog, İSG tarihinin en eski çatışmasını anlatır:
Bugünün huzuru mu, yarının güvenliği mi?
Yönetim Katında Kör Nokta
Murat Bey, bir yatırımcı görüşmesine hazırlanıyordu.
— Kaza oranlarımız çok iyi.
Selim ekledi:
— İSG sistemi oturmuş durumda.
Ayşe o toplantıya davet edilmedi.
İnsan arazisi yakınsaması, sadece sahada olmaz.
Yönetim katı da aynı yöne eğilir.Çünkü herkes aynı veriye bakar.
Ama kimse görünmeyeni sormaz.
Emre ve Son Eşik
Gece vardiyasıydı.
Yorgunluk vardı.
Baskı vardı.
Emre’nin makinesi diğerlerinden biraz geride kalmıştı.
Hasan seslendi:
Hasan:
— Hadi Emre, biraz hızlanalım.
Emre kapağa baktı.
Sonra saate.
İçinden geçen cümle, bu bölümün özeti gibiydi:
“Bir kereden bir şey olmaz.”
İş kazalarının en tehlikeli cümlesi budur.
Çünkü bu cümle, sistemin ürettiği bir sonuçtur.Tek bir çalışanın hatası değildir.
Emre, kapağı tam kapatmadan devam etti.
İnsan arazisi artık tamamen yakınsamıştı.
Çalışan susuyordu.
Uzman uyarıyordu ama duyulmuyordu.
Hekim görüyordu ama raporlanmıyordu.
Yönetim tabloya bakıyordu.Ve makine…
makine sadece bekliyordu.
Çöküş aniden olmaz. Aniden olan sadece sestir.
O sesten önce; kararlar vardır, suskunluklar vardır, görmezden gelinen küçük işaretler vardır.
Ve hepsi, tek bir saniyede birleşir.
Gece vardiyası sabaha yaklaşırken yorgundu.
İnsan arazisinin en kırılgan olduğu saatlerdi bunlar.
Emre, pres hattında üçüncü saatini doldurmuştu.
Makinenin ritmi tanıdıktı.
Hız artmıştı.
Koruyucu kapak yine yarı açıktı.
Bu artık bir ihlal değildi.
Bu, normalleşmiş bir davranıştı.
En tehlikeli risk, normal kabul edilendir.
03:42
Pres kalıbında küçük bir sıkışma oldu.
Bu, daha önce defalarca yaşanmıştı.
Emre refleksle makineyi durdurdu.
Ama tamamen değil.
İç sesi:
“Hızlıca açarsam vakit kaybetmem.”
03:43
Eldivenli eliyle kalıbı kontrol etti.
Kapak tam kapalı değildi.
Ama bugüne kadar bir şey olmamıştı.
03:44
Makine, otomatik döngüye geri girdi.
Ve o an…
Metal, metalin içine girdi.
Pres kapandı.
Emre’nin çığlığı, makinenin sesine karıştı.
İş kazaları genellikle gürültülüdür.
Ama o gürültü, yılların sessizliğinin sonucudur.
Hasan Usta ilk koşanlardan oldu.
Hasan (bağırarak):
— Durdurun! Durdurun makineyi!
Acil durdurma basıldı.
Ama artık çok geçti.
Emre yere çökmüştü.
Eli… artık yoktu.
O an, herkes sustu.
Bu, Omertà’nın son anıydı.
Omertà, kaza olana kadar güçlüdür.
Kazadan sonra kırılır.Ama bedeli ağırdır.
İlk yardımcı olay yerine geldiğinde, tabloyu tek bakışta okudu.
İlk yardımcı (içinden):
— ”Bu bir anlık mesele değil” dedi.
Ambulans çağrıldı.
İlk müdahale yapıldı.
Herkes şunu biliyordu:
“Bu el, sadece bir presin sonucu değil.”
Ayşe sabah karşı gelen telefonla uyandı ve çağrıyı aldığı gibi fabrikaya – sahaya yola çıktı.
Makine.
Kapak.
Kan.
Ayşe, defterindeki notları hatırladı:
- Açık kapak
- Hız baskısı
- Bildirilmeyen ramak kalalar
Ayşe (fısıldayarak):
— Biz bunu biliyorduk.
İSG profesyonellerinin en ağır yükü budur:
“Biliyordum” cümlesi.
Murat Bey sabah işletmeye geldiğinde üretim durmuştu.
Selim solgundu.
Murat Bey:
— Nasıl oldu bu?
Selim cevap veremedi.
Ayşe konuştu:
Ayşe:
— Bu tek bir hatanın sonucu değil.
— Bu, sistemin sonucu.
Murat Bey sertleşti:
— Kurallar vardı!
Ayşe sakindi:
— Ama bal tuzakları da vardı.
Bu kazanın sebepleri şunlardı:
- İnsan arazisi yakınsaması:
Tüm rollerin hız ve sessizlik ekseninde birleşmesi.- Honey trap:
Üretim ve hızın ödüllendirilmesi, güvenliğin ikinci plana itilmesi.- Omertà:
Ramak kalaların bilinmesine rağmen konuşulmaması.- Honeypotun çalışmaması:
Güvensizliği çekmesi gereken sistemlerin, kültür nedeniyle boş kalması.- Yönetim körlüğü:
Raporlara bakıp davranışları görememek.
Bu zincirin hiçbir halkası tek başına yeterli değildi.
Ama birlikte… yıkıcıydı.
Müfettişler geldi.
Sordu:
— Koruyucu neden devre dışıydı?
Hasan sustu.
Emre konuşamıyordu.
Selim kaçamak cevap verdi.
Ayşe dosyaları sundu.
Notları.
Uyarıları.
Belgeler vardı.
Ama davranış yoktu.Ya da daha doğrusu:
davranış belgelerden farklıydı.
Omertà’nın Çözülmesi
Kazadan sonra konuşmalar başladı.
Genç bir çalışan:
— Ben de birkaç kez kapak açık çalıştım.
Bir başkası:
— Hız baskısı vardı.
Hasan başını öne eğdi:
Hasan:
— Ben sustum.
Omertà, en çok kazadan sonra konuşur.
Ama artık iş işten geçmiştir.
Honeypotun Geç Kalmış Başarısı
Anonim ramak kala kutusu, kazadan sonra doldu.
Ayşe acı bir tebessümle baktı:
Ayşe:
— Keşke bu kâğıtlar dün yazılsaydı.
Honeypotlar, ancak bal tuzakları kaldırıldığında çalışır.
Aksi hâlde, mezarlık sessizliği üretir.
Emre aylarca rehabilitasyon gördü.
Bir daha pres başına dönemedi.
İşletme için istatistikti.
Ailesi için hayattı.
Dr. Kemal, raporuna şu cümleyi yazdı:
“Bu kaza önlenebilirdi.”
Ama bu cümle artık bir sonuçtu, önlem değil.
Murat Bey, Ayşe ve Dr. Kemal’i çağırdı.
Murat Bey:
— Nerede hata yaptık?
Ayşe netti:
Ayşe:
— Hataları bireylerde aradık.
— Oysa sorun sistemdeydi.
Dr. Kemal ekledi:
Dr. Kemal:
— İnsan arazisini okumadık.
Sessizlik oldu.
Bu kez öğretici bir sessizlikti.
Bu hikâye, tek bir işletmenin değil.
Bu hikâye;
sessizliğin ödüllendirildiği,
hızın kutsandığı,
güvenliğin evraka sıkıştırıldığı
her yerin hikâyesidir.İş kazaları, aniden olmaz.
Önce insan arazisi yakınsar.
Sonra Omertà konuşur.
Bal tuzakları çalışır.
Honeypotlar boş kalır.Ve en sonunda…
metal bir ele, bir kola, bir hayata kapanır.
Dr. Mustafa KEBAT
⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️
Sayın okuyucu,
Yukarıda yer alan hikaye firmalarımız Tetkik OSGB – Tetkik Danışmanlık tarafından sosyal sorumluluğumuz olan çalışanlarımız bilgilendirmek maksadı ile yayınlanmıştır.
Aşağıdaki linkten yazımızda yer alan konu hakkında sorularınızı ve görüşlerinizi, merak ettiğiniz ve yazılarımıza konu olmasını istediğiniz hususları iletebilirsiniz. Varsa hatalarımızı bildirmeniz daha faydalı olmamıza desteğiniz bizim için çok değerli.
Bilginin paylaştıkça çoğalacağı düşüncesi ve sizlere daha iyi hizmet verme azmi ile her gün daha da iyiye ilerlemede bizlere yorumlarınız ve katkılarınız ile yardımcı olursanız çok seviniriz. https://g.page/r/CTHRtqI0z0gjEAE/review
⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️
Doğal Yaşayın
Doğal Beslenin
Aklınıza Mukayet Olun
⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️
Dr Mustafa KEBAT
Tetkik OSGB İş Sağlığı ve Eğitim Koordinatörü