Dalış Muayenesi

Dalıcının sağlık durumunun dalışa uygunluğu değerlendirebilmek için; sualtının yoğun ve viskoz bir ortam olduğunu, derinliğin artışı ile birlikte dalıcının basınca maruziyetindeki değişimi, ortam (özellikle düşen) sıcaklıklığının insanlar üzerindeki etkisi bilmek gerekir.

Bilinmelidir ki dalıcının bazı tıbbi ve psikolojik durumları tüplü dalışa kesin veya geçici süreyle engel teşkü etse de sportif – keyif amaçlı dalışların kuralları, ticari veya askeri amaçlı dalışın katı kurallarından daha esnektir.

Scuba (Su altı tüplü dalış) dalışlarda gerekli tüm şartlar yerine getirildiğinde amatör dalıcılar için de profesyonel dalgıçlar için de riskler düşüktür.

Risklerin düşürülmesi için gereken şartların başında kişinin sağlık durumu gelir.

Bu sebeple dalış yapacak amatörlere de ve profesyonellere de sağlık durumlarının su altındaki şartlara uygun olup olmadığı açısından doğru bir değerlendirme – muayeneye yapımalıdır.

Dalış öncesi muayenenin amacı, dalış yapacak kişinin sualtı dalışını sağlığı açısından tehlikeye düşürecek bir sağlık sorunu olup olmadığını araştırmaktır.

Ayrıca dalıcıların su altına adaptasyonu için disiplinli olması ve uygun ekipmanla dalış yapması gerekir.

Tüm hekimlerin raporları ile birlikte Su Altı Uzmanı Hekim tarafından son değerlendirme yapılmalıdır.

Solunum sistemi açısından bakıldığında dalış için en önemli iki faktör yeterli solunum kapasitesine sahip olmak ve akciğerde hava hapsinin olmamasıdır.

Normal koşullarda dalış esnasında harcanan efor çok fazla değildir. Ancak bazı durumlarda dalıcı çok fazla efor harcamak zorunda kalabilir. Efor esnasında solunum işi artacağından dalıcının solunum kapasitesinin artan solunum yükünü karşılayacak düzeyde olması gerekir. Solunum kapasitesi sınırda olan veya düşük olan ancak sedanter yaşadığı için bunun farkında olmayan kişiler dalış esnasında ciddi sorunlarla karşılaşabilirler. Bu nedenle solunum kapasitesini değerlendirmeye yönelik solunum fonksiyon testi dalış muayenesinin temel unsurlarından birisidir. Bununla birlikte egzersiz kapasitesini engellemeyen ve şikayet yaratmayan akciğer hastalıkları da dalış için risklidir. Hava hapsine neden olan herhangi bir akciğer hastalığı çıkışta pulmoner barotravmaya neden olabilir (çıkış hızı 10-15m/dakika’ dan az olsa bile).

DALIŞ ÖNCESİ AKCİĞER MUAYENESİ

Akciğere yönelik detaylı sorgulama: İyi bir sorgulamayla dalışa kesin engel oluşturan akciğerle ilişkili hadiseler ortaya çıkartılarak gereksiz tetkiklerden kaçınılır. Bu nedenle detaylı sorgulama yapan hazır formların kullanılması işi kolaylaştıracaktır.

Akciğer grafisi: Altta yatan bir hastalığı olmayan, sağlıklı kişilerde sadece düz akciğer grafisi yeterlidir. Ancak bazı durumlarda ek grafiler gerekebilir. Özgeçmişinde akciğer hastalığı geçiren kişilerde düz grafiye ek olarak kalbin arkasında kalan bölgeyi görmek için lateral grafi de istenmelidir.

Dalıcı adayı tüberküloz geçirdiyse, akciğer grafisi normal bile olsa hava hapsine yol açan skar doku veya kaviter lezyonlar açısından akciğer tomografisi istenmesi uygun olur. Akciğer grafisi normal olan ancak özgeçmişinde akciğerle ilişkili bir hastalık veya cerrahi girişim olan dalıcı adaylarında akciğer tomografisi, özellikle yüksek rezolüsyonlu tomografi (HRCT) istenmelidir.

Solunum fonksiyon testleri: Herhangi bir akciğer hastalığı olmayanlarda FVC, FEV₁ ve FEV₁/FVC değerlerinin ölçülmesi yeterlidir. Ancak sigara içen, belli bir yaşın üstündeki dalıcı adaylarında uç hava yolları hakkında bilgi veren değerler de (FEF_25-75) ölçülmelidir. Astımı olanlarda solunum fonksiyon testi normal sınırlarda olsa bile egzersizle, soğuk-kuru havayla veya hipertonik solüsyonla hava yolu provokasyonu yapılmalıdır. Ventilasyon kapasitesi normalin altında ise kişiler daha ileri incelemeye alınmalıdır.

Sigara içen dalıcı adayları sigara bıraktırma polikliniklerine bağlanmalıdır.

Astımdan şüphelenilen ancak muayene ve spirometre bulguları normal olanlar Göğüs Hastalıkları ile konsülte edilmelidir.

DALIŞA YÖNELİK SOLUNUM SİSTEMİ MUAYENESİ
Akciğer hastalığı hikayesi olmayanlarda yapılacak rutinler	Açıklama
Hikaye ve fizik muayene	——————-
Akciğer grafisi	Akciğer hastalığı hikayesi olmayanlar için Akciğer PA grafisi yeterli
Solunum fonksiyon testi	Sağlıklı kişilerde FVC, FEV1 ve FEV1/FVC ölçümü yeterli
Özel durumlar için ek tetkikler	——————-
Uç hava yollarını gösteren akımlar (FEF25-75, FEF50)	Sigara içenlerde ve astımda
Hava yolu duyarlılığına yönelik testler (Metakolinle veya hipertonik solüsyonla havayolu provakasyonu, egzersiz testi)	Astımlı dalıcı adayları için (Özellikle egzersize bağlı astım düşünülüyorsa veya hafif astımda)
Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLCO)	İntestisyel akciğer hastalıklarında (solunum fonksiyon testi normalse ve radyolojik tutulum yoksa)
Ağız içi basınçları (Pİ max ve PE max).	Solunum kaslarını etkileyen durumlarda (obezite, kortizon kullanımı, nöromusküler hastalıklar)
Hava yolu direnci (vücut pletismografisiyle)	Astımda provokasyon testi sonrası ölçülebilir
Bilgisayarlı akciğer tomografisi (özellikle yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi)	Hikayede hava hapsine neden olabilecek durumlar varsa (torakotomi, pnömotoraks, geçirilmiş tüberküloz gibi)

AKCİĞER BAROTRAVMASI

Akciğer barotravması dalış ve çıkış esnasında oluşan basınç/hacim değişikliklerine bağlı olarak ortaya çıkan bir tablodur. Dalışın iniş fazında basınç artışına bağlı olarak geliştiyse iniş barotravması veya akciğer sıkışması (squeeze), çıkış fazında basınç azalmasına ve hacim genişlemesine bağlı geliştiyse çıkış barotravması veya genleşme-patlama adını alır.

Barotravmanın fiziksel temelini Boyle kanunu oluşturur. Bu kanuna göre sabit sıcaklık altında gazların hacimleri ile basınçları ters orantılıdır. Su altında yaklaşık her 10 metrede basınç 1 atmosfer artar. Böylece dalış esnasında basınç artışı nedeniyle vücudun gaz içeren boşluklarının hacmi küçülür; çıkış sırasında ise basınç azaldığından bu gaz boşlukları genişler. Sıvılar ve katılar basınç değişikliklerinden etkilenmediğinden vücudun katı ve sıvı kısımlarında bir değişiklik görülmez. Diğer bir anlatımla dalış sırasında basıncın önemli oranda artmasına karşın vücut küçülmez.

Akciğerin iniş barotravması (akciğer sıkışması):

Genellikle maske ve şnorkelle yapılan serbest dalışlarda görülür ve nadirdir. Bu dalışlar sırasında akciğerdeki hava, dalınan derinlikteki basınca orantılı biçimde küçülür. Akciğerdeki hava rezidüel volüme kadar küçüldüğünde ise dalış sınırına gelinmiş olur. Daha derine dalma girişimi yani akciğerin rezidüel volümün altına sıkıştırılması, akciğer dokusunda hasara, ödeme ve alveol içi kanamaya yol açabilir. Kabaca her insan için soluk tutarak dalış yapabileceği derinlik sınırı total akciğer kapasitesi/rezidüel volüm (TAK/RV) oranı ile belirlenir. İnsanların büyük bir çoğunluğu bu orana göre belirlenen derinliklere dalamazken soluk tutarak yapılan dalış rekorlarının (-150) metreyi aşması bu oranla açıklanamaz. Dalış derinliğini arttıran diğer bir faktör de toraks içine kan göllenmesidir. Toraks içine göllenen kan TAK/RV oranının artmasına neden olarak dalış derinliğini arttırır. En yüksek basınç- hacim değişiklikleri ilk metrelerde gerçekleşir. Derinlere daldıkça sınırın altına yapılacak inişler hacimce daha az sıkışmalara yol açacaktır. Teorik olarak derinlik sınırına ulaşmadan da akciğer hasarı oluşabilir. Bu durum çıkışa yakın veya çıkış sırasında dipteyken ağız kapalı zorlu nefes alma ve diyafram kasılması (Müller manevrası) yapanlarda görülür. Bu hareketler sırasında toraks içine göllenen kan vasküler basıncı arttırarak alveol içine kanamaya neden olabilir.

Akciğerin çıkış barotravması: Tüplü dalışlarda dipte alınan basınçlı havanın dışarıya verilmeden çıkılması sonucu oluşur. Dipte alınan hava çıkış sırasında genleşir ve dışarı verilmediği taktirde büyük hacimlere ulaşır. Hava hacmindeki artış akciğer dokusunu yırtarak çıkış barotravmasına neden olur.

Sağlıklı amatörlerde çıkış barotravmasının nedeni sıklıkla paniktir. Paniğe kapılan dalıcı kontrolsüz olarak çıkış yapabilir ve bu sırada soluk vermeyi ihmal edebilir.

Akciğer çıkış barotravması dört değişik klinik formda görülebilir:

1. Alveoler yırtılma
   1. Arteriyal (atardamar) gaz embolisi (AGE)
   1. Mediyastinal amfizem
   1. Pnömotoraks

Alveol yırtılmasını takiben hava bronkovasküler alanda ilerleyerek AGE, mediyastinal amfizem veya pnömotoraksa neden olabilir. Mediyastende ilerleyen hava ek olarak cilt altı amfizemine veya pnömoperikardiyuma yol açabilir.

DALIŞ İÇİN AKCİĞERE AİT RİSK FAKTÖRLERİ

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH):

Kronik bronşit ve amfizeme bağlı olarak hava yolu tıkanıklığı ile seyreden bir hastalıktır. Hava yolu tıkanıklığı genellikle ilerleyici ve geriye dönüşümsüzdür (irreversibl). Ancak KOAH hava yolu duyarlılığıyla birlikte olabilir ve kısmen reversibl olabilir. Kronik bronşitin tanımı öksürüğe ait başka bir neden olmaksızın birbirini izleyen iki yıl boyunca ve her yıl en az üç ay süre ile devam eden ve balgamla beraber olabilen kronik öksürüktür. Amfizem ise terminal bronşiyollerin gerisinde kalan hava yollarının ve hava keseciklerinin (alveol) duvar harabiyeti ile birlikte kalıcı genişlemesidir.

KOAH’da bilinen en önemli risk faktörü sigaradır. Sigaraya göre diğer risk faktörlerinin (alfa 1 antitripsin eksikliği, toz-duman ve gazlarla temas, hava kirliliği, çocukluk çağı solunum enfeksiyonları gibi) katkısı çok daha azdır.

Tanıda anamnez, fizik muayene, solunum fonksiyon testi ve akciğer grafi bulguları önemlidir. Düz akciğer grafisi hafif KOAH olgularında genellikle normaldir. Akciğer tomografisi amfizemi, akciğer dokusundaki ince cidarlı havayla dolu boşlukları (bül) ve plevra yaprakları arasındaki küçük havalı alanları (bleb) göstermek açısından önemlidir.

KOAH’da astımdan farklı olarak her zaman için hava yolu darlığı vardır. Havalanma artışı, akciğer elastik yapısındaki azalmaya bağlı soluk verme esnasında meydana gelen bronşiyal kollapsın neden olduğu tıkanıklık ve büllöz akciğer dokusu nedeniyle bu kişiler için dalış kesin yasaktır.

PNÖMOTORAKS

Pnömotoraks plevra boşluğunda hava toplanmasıdır. Daha önceden pnömotoraks (PT) geçirmiş kişiler için dalış kararı verirken pnömotoraksın meydana geliş şekli önemlidir. Pnömotoraks meydana geliş şekline göre başlıca üçe ayrılır.

1. Spontan Pnömotoraks: Travma veya başka bir nedenden kaynaklanmayan, kendiliğinden gelişen pnömotoraksa denir. En sık neden konjenital apikal bleblerdir. Genç, uzun boylu, zayıf kişilerde ve sigara içenlerde sık görülür. Kendi içinde ikiye ayrılır.
   1. Primer spontan pnömotoraks: Herhangi bir akciğer hastalığı olmayan sağlıklı kişilerde kendiliğinden gelişir.
   1. Sekonder spontan pnömotoraks: Altta yatan bir akciğer hastalığına bağlı gelişir. KOAH, astım, bronşektazi ve interstisyel akciğer hastalıklarında pnömotoraks riski yüksektir.
2. Travmatik Pnömotoraks: Göğüs duvarına yönelik delici veya künt travmalara bağlı pnömotoraksa denir.
3. İyatrojenik Pnömotoraks: İnvaziv girişimlere (transtorasik iğne aspirasyonu, torasentez, mekanik ventilasyon, torakotomi gibi) bağlı gelişen pnömotoraks.

***Pnömotorak her üç şekli de tansiyon pnömotoraksa dönüşebilir. Bu durumda plevra boşluğuna giren hava dışarı çıkamaz ve giderek artan hava hacmi kalbi ve madiyasteni karşı tarafa iterek hayatı tehdit eden tabloyu oluşturur. Su altında gelişen bir pnömotoraks yukarı çıkış esnasında çevre basıncı azalacağından tansiyon pnömotoraksına dönebilir.

Pnömotoraks hikayesi olan dalabilir mi?

Spontan pnömotoraksda olay tekrarlayabilir. Bu nedenle dalış kesinlikle yasaktır.

Primer spontan pnömotoraks geçiren kişilerde neden bilinmez ve tekrarlama riski yüksektir. İkinci atak sıklıkla ilk 6 ay ile 2 yıl içinde görülür ve tekrarlama ihtimali %30 (%16-50 arasında) dur. İkinci ataktan sonra tekrarlama riski daha da artar (%75’lere ulaşır). Sekonder spontan pnömotoraksda neden altta yatan bir akciğer hastalığıdır ve bu kişilerde de tekrarlama ihtimali yüksektir. (%39-47)

Travmatik veya iyatrojenik pnömotoraksda neden bellidir ve iyileşme tam olduysa tekrarlama ihtimali yoktur. Tedavi sonrasında akciğer dokusunda hasar yoksa veya hava hapsine neden olan yapışıklıklar oluşmadıysa bu kişiler dalabilirler. Bu kararın verilebilmesi için detaylı akciğer muayenesi, solunum fonksiyonları ve radyolojik değerlendirme yapılmalıdır. Akciğer grafisi normal olabilir ancak bu yeterli değildir. Bu nedenle akciğer dokusunun yapışıklıklar veya hava hapsi lezyonları açısından daha iyi değerlendirilmesi için akciğer tomografisiyle (özellikle yüksek rezolüsyonlu tomografi: HRCT) karar vermek daha doğrudur.

ASTIM

Astım hava yollarının kronik enflamatuar bir hastalığıdır. Bu enflamasyon çeşitli uyaranlara (allerjenler, egzersiz, soğuk, enfeksiyon, ilaç gibi) karşı hava yolu duyarlılığına neden olur. Mevcut hava yolu duyarlılığı da kendiliğinden veya ilaçlarla geri dönüşümlü (reversibl) yaygın hava yolu daralmasına yol açar. Bu özelliği ile KOAH’dan ayrılır. Nefes darlığı, hırıltı, göğüste daralma hissi, öksürük ve az miktarda balgam çıkarma şeklindeki yakınmalar tekrarlayıcı özelliktedir. Bu yakınmaların çeşitli uyaranlarla ortaya çıkması astım için tipiktir. Ancak astım her zaman tipik hikaye ve klinik bulgularla seyretmez. Astım sadece öksürükle seyredebileceği gibi yalnızca egzersizle, soğuk ve kuru havayla ortaya çıkabilir.

Astımlı dalıcılarda dalışa bağlı travma riski neden yüksektir?

Astımda hava yollarındaki düz kasların kasılması, ödem ve artan sekresyon hava yollarında daralmaya neden olur. Bu durumda daralan hava yollarının gerisinde kalan hava dışarı çıkamaz ve hava hapsi oluşur. Su altında yukarı çıkış esnasında Boyle kanununa göre tıkanıklığın gerisindeki hava genişleyeceği ve çıkış yolu bulamayacağı için akciğer çıkış barotravmasına neden olabilir. Astımda akciğer dokusunun elastik yapısı bozulduğu için çok düşük basıçlarda bile yırtılarak arteryal gaz embolisine neden olabilir.

Astımlı dalıcıda egzersiz kapasitesinin düşük olması, ventilasyonun eşit dağılmaması, hava yolu tıkanıklığına ve mukus tıkaça bağlı hava hapsinin olması çıkış sırasında barotravma riskini arttırır.

Egzersizle oluşan astım

SCUBA dalışı veya serbest dalış için ayrı bir önem taşır. Egzersiz sırasında hava yollarındaki ısı ve sıvı kaybı hava yollarını daraltarak öksürük, nefes darlığı ve hırıltıya neden olur. Isınmadan yapılan ağır egzersiz sırasında hiperventilasyonla birlikte ağızdan soluk alınıp verilir. Bu nedenle içeri giren soğuk hava bronşları kurutarak daralmaya neden olur. Halbuki, ısınma hareketinden sonra burun yoluyla solunduğunda, soğuk hava burundan geçerken nemlendirilmiş ve ısıtılmış olur. Egzersiz esnasında soğuk ve kuru hava soluyan kişilerde hava yolu daralması daha kısa sürede gelişmektedir. Genellikle 10 derece eğimli ve saatte 3-3.5 mil hızla çalışan treadmill aletinde 6-8 dakikalık yürüyüş veya bisiklet ergometresini 6 dakika kullanmak egzersiz astımını ortaya çıkartır.

Treadmill veya bisiklet ergometrisi hava yolunda daralmaya yol açmazsa soğuk/kuru hava kullanarak egzersiz testi yapılır. Egzersizle veya soğuk-kuru havayla ortaya çıkan astım dalış için kesin olarak yasaktır.

Astımlılarda muayene bulguları ve solunum fonksiyon testi (SFT) tamamen normal olabilir fakat subklinik hava yolu darlığı ve duyarlılığı bulunabilir. Bu kişiler çeşitli uyaranlarla karşılaştıklarında mevcut hava yolu duyarlılığı nedeniyle yakınmalar ortaya çıkabilir ve solunum fonksiyonları bozulabilir. Bu nedenle solunum muayenesi ve solunum fonksiyonları tamamen normal olan astımlı dalıcılarda hava yolu duyarlılığının derecesi ve kişinin hangi uyaranlarla tetiklendiği önemlidir.

Hava yolu duyarlılığını değerlendirmek için çeşitli ajanlarla hava yolu uyarılarak daralma olup olmadığı test edilir. Bu amaçla farmakolojik ajanlar (Histamin ve metakolin), allerjenler, hipertonik solüsyonlar ve fiziksel uyaranlar (egzersiz ve soğuk/kuru hava) kullanılır. Bu testler öncesinde bazal FEV₁ değeri ölçülür ve testten sonra belli aralıklarla FEV₁ ölçümleri tekrarlanır. FEV₁’de belli bir değerin üzerinde azalma varsa test pozitif kabul edilirek sonlandırılır.

Hipertonik solüsyon inhalasyonu

Özellikle %4.5’lik serum fizyolojikle yapılan teste yanıt verenlerde egzersize bağlı astım vardır. Bu ozmolarite deniz suyunun biraz üzerindedir ve SCUBA dalış yapan astımlılar için sıklıkla kullanılır.

Bazal FEV₁ değeri saptandıktan sonra ultrasonik nebülizatörle %4.5’lik serum fizyolojik inhalasyonu yapılır. İnhalasyondan 60 ve 90 saniye sonra FEV₁ ölçümü tekrarlanır. FEV₁ de bazal değere göre %15 (ideali %20) ve üzeri düşüş varsa test pozitif kabul edilir.

Soğuk/kuru hava inhalasyonu

Test için en uygun olanı kuru komprese havadır. Bazal FEV₁ değeri ölçüldükten sonra 3 dakika süren periyodlarla ve her seferinde artan dakika ventilasyonla kuru hava solutulur. Her periyod sonrası oda havasında FEV₁ 30., 90. saniyelerde, 3. ve 5. dakikalarda tekrarlanır. FEV₁’de %20 ve üzeri azalma varsa test pozitif kabul edilerek sonlandırılır.

Egzersiz

Astım tanısında egzersiz testi çok duyarlı değil fakat oldukça özgündür. Sıklıkla treadmill veya bisiklet ergometrisiyle yapılır ve egzersiz süresi 6-8 dakika kadardır. Test esnasında oda sıcaklığında komprese hava solutulur. Test öncesi ve sonrası 1, 3, 5, 10, ve 15. dakikalarda FEV₁ ölçülür. FEV₁ de en az %15lik düşük anormal kabul edilir.

Astımlı dalıcılarda dalış neden daha risklidir?

Astımda hava yolları aşırı duyarlıdır ve çeşitli uyaranlarla astım ortaya çıkabilir veya şiddetlenebilir. SCUBA dalışında kullanılan kuru-soğuk hava astımı tetikleyebilir. Diğer taraftan dalış sırasında yapılan ağır egzersiz hava yollarında daralmaya neden olabilir. Kazayla akciğere kaçan tuzlu su veya tatlı su da hava yollarını irrite ederek daralmaya neden olabilir. Dalıcının su altındaki emosyonel durumu (stres ve panik) da astım atağını başlatabilir veya hızlı çıkışa neden olarak sorun yaratabilir. Bu nedenle astımlı dalcılar hastalıkları ve bunun neden olabileceği dalış problemleri konusunda detaylı olarak bilgilendirilmelidir.

Astımlılar dalabilir mi?

Astımı olan kişi uyaran faktörlerle karşılaştığında sorun yaşayabilir. Dalıcıların su altında egzersiz yaptıklarını ve soğuk-kuru hava soluduklarını düşünürsek, astım dalış için bir risk faktörüdür ve dalış izni verilirken çok dikkatli değerlendirme yapılması gerekir.

Yakın zamana kadar astım dalış için kesin engel kabul ediliyordu. Astımda hava hapsinin ve buna bağlı atardamar gaz embolisi riskinin çok daha fazla olduğu ileri sürülüyordu. Bu nedenle çocukluk döneminde astım hikayesi olan ve sonrasında hiçbir sorun yaşamamış erişkinlere bile dalış izni verilmiyordu. Ancak astımla ilgili bilgilerin artması ve tedavide çok etkili ilaçların kullanıma girmesiyle bu karar çok tartışılır hale gelmiştir. Astımlılarda dalışa bağlı travma riskinin yüksek olduğu daha çok teorik bilgiler doğrultusunda söylenmektedir. Bu konuda mevcut veriler çok yetersizdir. Daha net konuşabilmek için dalış yapanlarda astımlıların yüzdesini bilmek gerekir. Astımlı dalıcıların birçoğu dalış yasağı nedeniyle hastalıklarını gizleme eğiliminde olduklarından astımlı dalıcı yüzdesini kesin olarak söylemek mümkün değildir. Diğer taraftan astıma bağlı dalış riskini belirlemek için ileriye yönelik kontrol grubu içeren çalışmalar yapmanın etik olmadığını da unutmamak gerekir.

Bazı ülkelerde hafif astımı olanlar dalabilirken, diğer birçok ülkede astımlılara hiçbir şekilde dalış izni verilmemektedir. Ancak bu ülkelerde sigara içenler dalabilmektedir. Hiç sigara içmemiş hafif astımı olan dalıcıyla karşılaştırıldığında, sigara içen ve uç hava yolu hastalığı bulunan dalıcıda pulmoner barotravma riskinin daha yüksek olduğunu söyleyebiliriz.

Amerikada aktif dalanların %4-7’sinin astımlı olduğu tahmin edilmektedir. DAN (Divers Alert Network) tarafından oluşturulan verilere bakıldığında dalış kazalarının astımlı dalıcılarda bir artış gösterdiği ancak istatistik olarak anlamlılık yaratmadığı görülmektedir. Diğer taraftan solunum fonksiyon testleri normal olan ve egzersiz veya soğuk hava inhalasyonu ile hava yolu duyarlılık yanıtı hafif olan astımlılarda akciğer barotravma riski astımı olmayan dalıcılardakine benzer bulunmuştur. Son olarak Sualtı ve Hiperbarik Tıp Topluluğunun (Undersea and Hyperbaric Medical Society) 1995 yılında astım ve dalışla ilgili toplantısında bazı astımlıların dalabileceği belirtilmiştir.

Çocukluk çağında astım tanısı konan ancak sonraki yıllarda hiçbir yakınması olmayan ve tedavi gerekmeyen kişiler dalış öncesi muayeneleri (fizik muayene ve solunum fonksiyon testleri) normalse dalabilirler. Bununla beraber bu kişilerin bir daha astımla ilgili hiçbir sorun yaşamayacaklarını söylemek mümkün değildir. Bu nedenle dalış izni verirken mutlaka astımdan kaynaklanan dalış riskleri anlatılmalı ve dalıcının bu konuda bilgilendirildiğini gösteren yazılı onam (informed consent) alınmalıdır. Böylece hastalığına bağlı dalış risklerini iyi bilen astımlı dalıcı çok daha dikkatli dalacağından dalış travmaları azalacaktır.

Astım açısından problemsiz seyreden ve dalış izni verilen dalıcıda herhangi bir nedenden dolayı astım atağı gelişirse bu kişi atak geçtikten sonra ve solunum fonksiyon testi normale döndüyse dalabilir.

Solunum fonksiyon testleri akciğer barotravma riski olanları saptayabilir mi?

Dalış için en önemli maddelerden birisi solunum kapasitesinin dalış esnasında gerekebilecek ağır eforu karşılayacak düzeyde olmasıdır. Bu nedenle dalabilmek için solunum fonksiyon testinin normal sınırlarda olması gerekir (Aşağıdaki Tablo).

Ancak testin normal olması her zaman için yeterli değildir. Astımlı dalıcılarda test normal olabilir fakat subklinik hava yolu duyarlılığı nedeniyle SCUBA dalışı esnasında soğuk-kuru havanın irirtasyonuyla hava yolu darlığı gelişebilir. Bu nedenle astımlı dalıcılarda Göğüs Hastalıkları konsültasyonu doğrultusunda ek tetkikler gerekebilir. Akım-volüm eğrisi, özellikle ekspirasyon eğrisi (FEF_25-75, FEF₅₀ ve FEF₂₅) uç hava yolları hakkında detaylı bilgi verdiği için değerlendirmede önemlidir.

Akciğer barotravması geçirenlerde VC ve FEV₁ ölçümlerinin korunduğu, ancak soluk verme sonundaki akımların bozuk olduğu görülmüştür.

Solunum Fonksiyon Testinde Normal Kabul Edilen Değerler
Test	Normal değer (beklenen değere göre % değer)
Vital kapasite (VK) Ronksiyonel rezidüel volüm (FRV)	> %75 > %70 veya < %130
Rezidüel volüm (RV)	> %65 veya <%120
Total akciğer kapasitesi (TAK)	> %80 veya <%120
Zorlu vital kapasite (FVC)	> %80
1. saniyede zorlu ekspirasyon volümü (FEV1)	> %80
FEV1/FVC	> %80
FEF25-75%	> %65-70

Dalışa bağlı akciğer kaynaklı travmalar nasıl önlenebilir?

Dalıcı adayının sualtı fizyolojisini ve dalışa bağlı riskleri bilen tecrübeli bir hekim tarafından değerlendirilmesi son derece önemlidir. Detaylı bir sorgulama, fizik muayene, solunum fonksiyon testi ve akciğer grafisi ile akciğerden kaynaklanabilecek dalış kazalarını minimuma indirmek mümkündür. Akciğere yönelik özel durumlar söz konusuysa aday mutlaka Göğüs Hastalıkları bölümüyle konsülte edilmelidir. Dalış izni verildikten sonra periyodik olarak akciğer muayenesi tekrarlanmalıdır. Unutulmaması gereken diğer önemli bir nokta da dalıcının sigara içmemesinin sağlanması veya içiyorsa bıraktırılmasıdır.

DALIŞA KESİN ENGEL DURUMLAR

1. Spontan pnömotoraks hikayesi                                     
2. KOAH (Kronik ve kalıcı morfolojik değişiklikler ve irreversibl hava yolu tıkanıklığı)
3. Akciğer barotravmasına bağlı hava embolisi hikayesi
4. Aktif astım (Düzenli ilaç kullanımına rağmen yakınması olanlar)
5. Lokal hava hapsi (bül, bleb, kavite, hava kisti)             
6. Egzersiz veya soğuk-kuru havayla tetiklenen astım
7. İnterstisyel akciğer hastalıkları (akciğer tutulumu yapan kollajen doku hastalıkları, sarkoidoz, pnömokoniyoz)
8. Hipoksi ve/veya hiperkapniyle seyreden hadiseler (kas hastalıkları, restriktif akciğer hastalıkları, kifoskolyoz, uyku-apne sendromu, vs)
9. Fiziksel kapasiteyi etkileyen hastalıklar. (Kas hastalıkları, Plevra hastalıkları, İnterstisyel Fibrazis vb gibi)

DALIŞA GÖRECELİ ENGEL DURUMLAR

1. Hafif astım / tedavi altında stabil seyreden astım (Solunum fonksiyon testi normal sınırlarda olmalı)
2. İyatrojenik veya travmatik pnömotoraks (Hava hapsine yol açan radyolojik sekel olmamalı)
3. Fibrotik doku veya yapışıklılklarla iyileşmiş akciğer enfeksiyonları veya travması (Fibrotik doku veya yapışıklıklar hava hapsine yol açmamalı)
4. Sigara kullanımı (Solunum fonksiyon testinde uç hava yollarında tıkanıklık olmamalı ve bu kişiler KOAH açısından değerlendirilmeli)

DALIŞA GEÇİCİ ENGEL DURUMLAR

1. Akut bronşit (viral veya bakteriyal) (Tedavi sonlandırıldıktan ve şikayetler kaybolduktan sonra dalabilir)
2. Pnömoni (Klinik ve radyolojik tam iyileşmeden sonra dalabilir)
3. Tüberküloz (Tedavi sonlandırıldıktan sonra hava hapsine neden olabilecek sekeller için radyolojik inceleme yapılmalı)
4. Astım atağı (hafif astımı olan veya stabil seyreden kişilerde) (Klinik olarak kontrol altına alındıktan ve solunum fonksiyon testi normale döndükten sonra dalabilir)

Profesyonel sualtıadamlarının solunum sistemlerinde restriktif ve obstriktif bir kısıtlılık, hava hapsine yol açacak bir lezyon (kist, kavern, kavite v.b.) bulunmamalıdır.

⭐️⭐️⭐️⭐️

⭐️⭐️ Spor dalışının tıbbi yönleri https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9148089/

⭐️⭐️ Tüplü dalış: Sizin ve hastalarınızın bilmesi gerekenler https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16913196/

⭐️⭐️ Dalış tıbbı https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/378050/

⭐️⭐️ Çevresel Fizyoloji ve Dalış Tıbbı https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29456518/

⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️

⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️

Sınırlı Sorumluluk Beyanı:
Web sitemizin içeriği, ziyaretçiyi bilgilendirmeye yönelik hazırlanmıştır. Sitede yer alan bilgiler, hiçbir zaman bir hekim tedavisinin ya da konsültasyonunun yerini alamaz. Bu kaynaktan yola çıkarak, ilaç tedavisine başlanması ya da mevcut tedavinin değiştirilmesi kesinlikte tavsiye edilmez. Web sitemizin içeriği, asla kişisel teşhis ya da tedavi yönteminin seçimi için değerlendirilmemelidir. Sitede kanun içeriğine aykırı ilan ve reklam yapma kastı bulunmamaktadır.