Rabdomiyoliz nedir? Kolestol Düşürücülerin Etkisi Var mı?
Rabdomiyoliz: iskelet kaslarının çeşitli nedenlerle yıkıma uğraması sonucu yapı ürünlerinin kana karışmasını ifade eder. Aralarında miyoglobinin de bulunduğu bu maddeler, böbrekler tarafından süzüldükten sonra vücuttan uzaklaştırılırken böbrek dokusuna çeşitli düzeylerde zarar vererek böbrek sorunlarına yol açabilir. Bu yıkım parçaları böbreğin filtre sistemini tıkayabilir. Akut böbrek yetmezliğine neden olur. Hasta diyalize bağlanabilir.
Rabdomiyolizin Belirtileri Nelerdir?
- Kaslarda şişme
- Kasların zayıflaması
- Kas ağrısı ve kaslarda hassasiyet
- Mide bulantısı
- Yüksek sıvı kaybı (dehidratasyon)
- İdrar miktarında azalma
- Koyu renkli idrar
Ne zaman Rabdomiyoliz düşünmeliyiz?
- Kaslarda ağrı (Miyalji) + koyu renkli idrar
- Kas hassasiyeti
- Hücresel yıkımı gösteren laboratuvar bulguları veya böbrek yetmezliği bulguları varsa düşünmeliyiz.
Rabdomiyoliz tehlikeli bir durumdur. Bu sebeple ciddiye alınmalı çalışanların kontrollerinde dikkatli olunmalıdır.
Rabdomiyolizin Sebepleri Nelerdir?
- Dolaşım yetmezliği: Kan damarlarında farklı sebeplerle oluşan tıkanıklıklara bağlı olarak kanın ve dolayısı ile başta oksijen olmak üzere kan içeriğindeki besinlerin kas hücrelerine ulaşamadığı durumlarda, oksijensiz kalan kas hücreleri yıkıma uğrar ve buna bağlı olarak rabdomiyoliz gelişebilir.
- Travma: Kas hücrelerine doğrudan zarar veren ağır fiziksel travmalar rabdomiyolizin sık görülen nedenlerinden biridir. Özellikle kasların ezilmesiyle sonuçlanan iş kazalarında durumlarda rabdomiyoliz gelişme riski fazladır.
- Kasların zorlanması: Yoğun kas faaliyeti (Ağır bedensel işlerde çalışma, Spor Egzersizi vb gibi) kas dokusunun uzun süre kullanıldığı durumlarda, kas hücreleri yıkıma uğrayabilir. Bu durum, rabdomiyoliz görülme riskini artırır.
- Elektrik çarpması: Yıldırım düşmesi gibi vücudun yüksek enerjili elektrik akımına maruz kaldığı durumlarda, kaslarda ciddi zarar görülebilir ve buna bağlı olarak rabdomiyoliz ortaya çıkabilir.
- Sıcaklık: Yüksek sıcaklıklara maruz kalma sonucu görülen sıcak çarpması (hipertermi) durumunda, kas hücrelerinde görülen yıkıma bağlı olarak rabdomiyoliz ortaya çıkabilir.
- Yanık: Özellikle üçüncü derece yanıklarda kas dokusu da zarar gördüğünden, ciddi boyutta rabdomiyoliz görülebilir.
- Metabolik: Hipokalemi, hipofosfatemi, hipokalsemi gibi durumlarda da rabdomiyoliz ortaya çıkabilir.
- Genetik: Glikoliz-glikojenoliz bzk, lipid metabolizması genetik bozukluklarda rabdomiyoliz ortaya çıkabilir.
- Hipotiroidi: Tiroit hormonlarının yetersiz üretildiği durumlarda kas hücrelerinde gerçekleşen yapım olaylarının sekteye uğraması sonucu rabdomiyoliz görülebilir.
- Ketoasidoz gibi kan kimyasında görülen bozulmalar: Kanın asitliğinin artmasına neden olan diyabetik ketoasidoz vakalarında, kan elektrolitlerinin değişmesi gibi durumlarda kas hücrelerinde yıkım görülebilir.
- Enfeksiyonlar: Bazı bakteri, virüs veya mantar enfeksiyonları kaslarda tahribata yol açarak rabdomiyolizle sonuçlanabilir.
- Genetik hastalıklar: Duchenne musküler distrofi ve McArdle hastalığı gibi kas dokusuyla ilgili çeşitli genetik hastalıklarda kas hücrelerinin yıkıma uğramasına bağlı olarak rabdomiyoliz görülebilir.
- Zehirlenme: Yılan sokması gibi zararlı toksinlerin vücuda karıştığı durumlarda rabdomiyoliz gelişebilir.
- İlaç yan etkileri: Statin grubu ilaçlar, amfetamin, siklosporin, kolşisin ve eritromisin gibi çeşitli ilaçlar kaslarda yıkıma neden olabilir.
Rabdomiyoliz için risk altında olan gruplar:
- Erkekler
- 10 yaş altı ve 60 yaş üstü bireyler
- Siyahi ırk
- Obez insanlar BMİ >40 kg/m2
- Sıcak çarpması ya da yanık öyküsü olan bireyler
- Normalde düşük fiziksel aktiviteye sahip insanlar
- Lipid düşürücü ilaçların uzun süreli kullanımı
- Dehidrate kalmış bireyler
Dr Mustafa KEBAT
Tetkik OSGB İş Sağlığı ve Eğitim Koordinatörü
Sınırlı Sorumluluk Beyanı:
Web sitemizin içeriği, ziyaretçiyi bilgilendirmeye yönelik hazırlanmıştır. Sitede yer alan bilgiler, hiçbir zaman bir hekim tedavisinin ya da konsültasyonunun yerini alamaz. Bu kaynaktan yola çıkarak, ilaç tedavisine başlanması ya da mevcut tedavinin değiştirilmesi kesinlikte tavsiye edilmez. Web sitemizin içeriği, asla kişisel teşhis ya da tedavi yönteminin seçimi için değerlendirilmemelidir. Sitede kanun içeriğine aykırı ilan ve reklam yapma kastı bulunmamaktadır.
⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️
Tıbbi ayrıntıları sevenler okumaya devam edebilir.
Rabdomiyoliz metabolik oluşum mekanizması aşağıdaki şemada görülebilir.
Teşhis Nasıl Konur ?
Teşhiste temel tetkik serum kreatin kinaz (CK) düzeyidir. Üst limitin 5 katı yükseklik (≈1000 U/L) rabdomiyoliz için tanısaldır.
- CK normalde enerji rezervuarıdır (Kreatin + ATP = Kreatin kinaz + ADP); hasar sonrası 2-12 saatte yükselir, 24-72 saatte pik yapar ve 5-10 günde geriler.
- Kronik kas hastalığı veya genetik hastalıkları olan hastalarda rabdomiyoliz durumu olmadan da CK yüksek seyredeceğinden bu hastalarda karar bazal CK düzeyleri ile karşılaştırmalı olarak verilmelidir.
- CK düzeyinin yüksekliği kas yıkımının ciddiyeti ile korele olmakla beraber böbrek yetmezliği gelişme riski ile ilişkili değildir.
- Büyük kısmından iskelet kası ve kalp kasında bulunan izoenzim CK-MM sorumludur. Daha çok kalp kasında bulunan formu olan CK-MB de yükselebilir, fakat totalin %5’ini aşmaz.
Miyoglobin
- Hem ve globin içeren koyu kırmızı renkli bir proteindir ve temel görevi iskelet ve kalp kasına oksijen taşımaktır.
- Böbrekte glomerullerden filtre edilir, kıvrımlı tübülde hem ve globin ayrılır, reabsorbe edilir. Asidik ortamda Fe-hem bileşimi ve reaksiyon sırasında hidroksil grupları açığa çıkar.
- Kanda 1-3 saatte pik yapar, 24 saatte düşer. Yarı ömrünün kısa olması sebebiyle tanıda kullanılamamaktadır.
- Serum kons. >0.3 mg/L olduğunda ve böbrek atılım eşiği olan 1.0 mg/dL aşıldığında reabsorbsiyon yeterli düzeyde yapılamaz, idrar miyoglobin düzeyi artar, idrar rengi koyulaşır.
- Hem içerdiği için miyoglobinüri durumunda dipstick idrar testlerinde kan+ görülür, fakat eritrosit görülmemesi ile hemoglobinden ayrılır.
- Normal idrar testi rabdomiyolizi ekarte ettirmez.
Diğer laboratuvar bulguları
Temel olarak hücre içi (intrasellüler) içeriğin hücre dışına çıkmasına bağlı olarak;
- Hiperkalemi,
- Hiperfosfatemi,
- Metabolik asidoz,
- Hiperürisemi görülür.
Erken dönemde Ca-ATPaz pompa disfonksiyonu sebebiyle Ca hücre içine girer ve hipokalsemi görülebilir fakat ilerleyen dönemde yine hücre yıkımıyla beraber hiperkalsemi gelişebilir.
Tedavi:
Tedavi temel amacı yeterli sıvı resüsitasyonu sağlayarak hastalarda gelişebilecek akut böbrek hasarının önüne geçmektir.
Tedavide ederken hastanın etiyolojisinde yer alan faktörü de tedavi etmek gerekecektir. Tedavi sürecinde hastaların havayolu, solunum ve dolaşım verilerinin yakın takip edilmesi önemlidir. Ayrıca hastaların end organ perfüzyonlarının değerlendirilmesi, idrar çıkışının takibi, elektrolit değerlerinin takibi, gereklilik halinde EKG takibi yapılması gerekir.
- Uygun sıvı replasmanı için %0,9 sodyum klorür tercih edilmelidir.
- Pozitif sıvı replasmanına rağmen idrar çıkışı 150 ml/saat’in altında kaldığında diüretik tedavisi gerekebilir.
- İdrar pH’sının takibi önemlidir, sıvı replasmanı ve diüretik tedaviye rağmen pH<7 ise idrar alkalizasyonu için sodyum bikarbonat uygulanması gerekebilir.
- Hastalarda uygun sıvı tedavisi ve diüreze rağmen gelişen akut böbrek yetmezliği durumunda renal replasman tedavisi hemodiyaliz düşünülebilir.
- Hastanın ABC değerlendirmesinin yapılması
- Etiyolojik faktörlerin belirlenmesi
- Travma hastalarında travmatik sürecin değerlendirmesi ve yönetimi yapılmalıdır.
- İki büyük damaryolu açılmalıdır.
- Hızlı sıvı resüsitasyonuna başlanılması gerekmektedir.
- İzotonik NaCl öncelikli tercih olmalıdır.
- Sıvı tercihinde Ringer laktat gibi K içeren sıvılardan kaçınmak önemlidir.
- Hastalar hızla yakın takip edilebilecekleri hastaneye ulaştırılmalıdır.
- Acil serviste ilk değerlendirmede (ABC) havayolu, solunum ve dolaşım parametreleri yeniden değerlendirilmelidir.
- Hastalardan etiyolojik faktörlere yönelik anamnez alınmalıdır.
- Hastaların fizik muayenesi etiyolojide yer alan faktörler dikkate alınarak dikkatle değerlendirilmelidir.
- Hastadan EKG değerlendirilmesi yapılmalıdır. Tanı konulmasının ardından hiperpotasemisi olan hastalarda EKG monitörizasyonu gereklidir.
- Hastalardan alınan kan örneğinden Hemogram, kan gazı, elektrolitler, KCFT, CK ve BFT değerlerini içeren biyokimyasal parametreler öncelikle istenilmelidir. Ayrıca şüphelenilen etiyolojide yer alan faktörlere yönelik laboratuvar istemi de yapılmalıdır.
- Hastanın sıvı resüsitasyonuna 1 litre/saat (çocukta 15-20ml/kg/sa) gidecek şekilde İzotonik NaCl başlayın, 2 saatin ardından 0,5 litre/saat İzotonik NaCl sıvı desteğine geçilebilir.
- Hastanın idrar çıkışının takibi önemlidir. İdrar sondası takılarak saatte en az 150ml idrar çıkışı olacak şekilde sıvı resüsitasyonunu düzenlenmelidir.
- Hastaların elektrolit bozukluğu gelişmesi durumunda elektrolit bozukluğuna uygun tedavi edilmesi gereklidir. Hiperkalemi, Hiperkalsemi, Hiperürisemi ve Hiperfosfatemi rabdomiyoliz ile ilişkili en sık elektrolit bozukluklarıdır. EKG değişikliği yapabilecek eletrolit bozuklukları seviyesine gelmeden tedavi edilmelidirler.
- Akut böbrek yetmezliği gelişmesi durumunda renal replasman tedavileri gerekirse diyaliz planlanılmalıdır.
Rabdomiyoliz olan hastaların yüksek volümlü sıvı replasmanı ya da renal replasman tedavisi ihtiyacını öngörmek için geliştirilen McMohan Skoru yol gösterici olabilir.
| McMohan Skoru | Puan | |
| Yaş | 50-70 | 1,5 |
| 71-80 | 2,5 | |
| >80 | 3 | |
| Cinsiyet | Kadın | 1 |
| Başvuru Kreatinin | 1.4-2.2 mg/dL | 1,5 |
| >2.2 mg/dL | 3 | |
| Başvuru Ca | <7.5 mg/dL | 2 |
| Başvuru CK | >40,000 U/L | 2 |
| Etiyoloji (herhangi birisi) | Nöbet, Senkop, Egzersiz, Statin, Miyozit | 3 |
| Başlangıç Fosfat | 4,0-5,4 mg/dL | 1,5 |
| >5,4 mg/dL | 3 | |
| Başlangıç Bikarbonat | <19 mEq/L | 2 |
Düşük risk: McMohan Risk skoruna göre alınan puan 5 ve altındaysa hastaların %3’ü renal replasman tedavisine ihtiyaç duyarlar.
Düşük olmayan risk: McMohan Risk skoruna göre alınan puan 6 ve üstündeyse hastaların böbrek koruyucu sıvı replasmanına hemen başlanılması gerekir (idrar çıkışı 1-2 ml/kg/sa). 10 ve üzerinde skora sahip olanların hastaların mortalitesi %52 olarak bildirilmiştir.
Genel bilgiler konusunda ayrıtılı kaynak arayanlar için
⭐️⭐️⭐️⭐️ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448168/
⭐️⭐️⭐️⭐️ https://www.mdcalc.com/calc/4017/mcmahon-score-rhabdomyolysis
⭐️⭐️⭐️⭐️ https://turkjnephrol.org/Content/files/sayilar/350/90-93.pdf
⭐️⭐️⭐️⭐️ https://www.yogunbakim.org.tr/data/pdf/RabdomiyolizKonsensus.pdf
Konu hakkında bilimsel makale okumak isteyenler aşağıdaki makalelerden yararlanabilir.
⭐️⭐️⭐️ Kolesterol düşürücü ilaçlar (statinler) sıklıkla rabdomiyolize neden olur. http://chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/3149274chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/3149274
⭐️⭐️⭐️ Statin Kullanımına Bağlı Rabdomiyolizde ECMO (Ekstrakorporal Membran Oksijenizasyonu) Kullanımı http://chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://jag.journalagent.com/gkdaybd/pdfs/GKDAYBD_25_1_68_71.pdf
⭐️⭐️⭐️ Kolesterol düşürücülerin ömür boyu kullanılması öneriliyor. Ancak bu ilaçların yan etkisi o kadar çok ki bazı yayınlarda insanların %25-50 kadarı bu ilacı 6 ay 1 yıl içinde bırakmak zorunda kaldığını bildiriyor. https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5012887/#:~:text=In%20clinical%20trials%2C%20the%20discontinuation,between%2011%25%20and%2053%25.&text=According%20to%20studies%20using%20electronic,year%20after%20initiating%20their%20use.
