25 Ekim 2025

Sıfır İnsan Hatası Hedefi – İşletmelerde Uygulanabilirlik, Yöntemler ve Süreç Yönetimi

Sıfır İnsan Hatası Hedefi Gerçekçi mi?

Endüstriyel güvenlik, üretim verimliliği, kalite yönetimi ve sürdürülebilir işletme süreçleri açısından insan hatalarının azaltılması, hatta ortadan kaldırılması yönünde dünya genelinde önemli yaklaşımlar geliştirilmiştir. Bu yaklaşımların en idealist olanı “Sıfır İnsan Hatası” (Zero Human Error) hedefidir. Bu hedef, insan faktörünün neden olduğu sistem arızalarını minimize etmek değil, tamamen ortadan kaldırmayı amaçlayan proaktif ve sistemik bir bakış açısıdır.

Sıfır insan hatası, gerçekçi olarak ulaşılamaz bir hedef gibi görünse de, mükemmellik kültürü içerisinde risk temelli yaklaşım, süreç tasarımı, ergonomi, otomasyon ve insan-makine arayüzlerinin optimizasyonu ile oldukça düşük hata oranlarına ulaşmak mümkündür. Sıfır insan hatası hedefine ulaşmak isteyen işletmeler için gerekli stratejiler, süreç yönetimi adımları ve teknik uygulamaları detaylı olarak inceleyelim..

İnsan Hatasının Temel Nedenleri

İnsan hataları çoğunlukla aşağıdaki faktörlerden kaynaklanır:

  • Bilişsel yük ve dikkat dağınıklığı
  • Yetersiz eğitim veya deneyim
  • Karmaşık süreç tasarımları
  • Ergonomik olmayan iş istasyonları
  • Yetersiz iletişim ve bilgi akışı
  • Yorgunluk, uykusuzluk ve stres
  • İş doyumsuzluğu ve motivasyon eksikliği

Bu faktörler, genellikle sistemik eksikliklerin semptomudur. Bu nedenle sıfır hata yaklaşımı, sadece bireyi değil, sistemin tamamını hedef alır.

Sıfır İnsan Hatası İçin Stratejik Yaklaşımlar
Hata Önleyici (Error-Proof) Sistem Tasarımı
  • Poka-Yoke (Yanıltma önleme): Japon üretim sistemlerinde yaygın olan bu yöntemle, operatörün hata yapması fiziksel olarak engellenir.
  • İşlem sırası kısıtlayıcılar (interlock): Kritik süreçlerin yanlış sırada yapılmasını engeller.
  • Zorunlu alan kontrolleri: Tehlikeli işlemler sadece yetkilendirilmiş personel tarafından erişilebilir hale getirilir.

Risk Tabanlı Görev Analizi
  • Görev, adım adım analiz edilerek her aşamada oluşabilecek hata türleri (lapse, slip, mistake, violation) belirlenir.
  • Her hata türü için savunma katmanları (barrier, safeguard, control) tasarlanır.

Davranış Temelli Güvenlik (BBS)
  • İşletmede gözlem, geribildirim ve pekiştirme üzerine kurulu bir kültür inşa edilir.
  • İşgörenler, birbirlerinin davranışlarını gözlemleyerek hem öz denetim hem de karşılıklı sorumluluk geliştirilir.

Hata Sonrası Kök Neden Analizi (RCA)
  • Her hata sonrası sadece “kim yaptı?” değil, “neden oldu?” sorusu sorulur.
  • Balık kılçığı diyagramı, 5N1K analizi ve FTA (Fault Tree Analysis) yöntemleriyle sistem kaynaklı nedenler açığa çıkarılır.

Süreç Yönetimi Açısından “Sıfır İnsan Hatası”
Süreçlerin Yeniden Tasarımı (Reengineering)
  • Gereksiz veya hata yaratabilecek manuel adımlar elenerek otomasyonla desteklenmelidir.
  • Süreçlerin “yalınlaştırılması” ile dikkat dağıtan unsurlar minimize edilir.

Sürekli Eğitim ve Yetkinlik İzleme
  • Eğitimler sadece bilgi aktarmakla kalmaz, davranış değişikliği yaratacak şekilde yapılandırılır.
  • Yetkinlikler, yazılı testlerin yanı sıra simülasyon, gözlem ve performans değerlendirmeleriyle ölçülür.

İnsan-Makine Etkileşimi Optimizasyonu
  • Ekranlar, kontrol panelleri, alarm sistemleri ve kumandalar kullanıcı ergonomisine göre tasarlanmalıdır.
  • Geri bildirimli sistemler (örneğin titreşimli, ışıklı uyarılar) hataya karşı önleyicidir.

Dijital İzleme ve Veri Analitiği
  • SCADA, MES, ERP gibi sistemler yardımıyla hatalı işlem verileri toplanarak yapay zekâ ile analiz edilebilir.
  • Makine öğrenmesi tabanlı yazılımlar, gelecekteki hata olasılıklarını tahmin eder ve uyarı oluşturur.

Sıfır İnsan Hatası Kültürü İnşası
Liderlik ve Yönetim Desteği
  • Üst yönetim, “cezalandırıcı değil, öğrenmeye açık” bir yaklaşımı benimsemelidir.
  • Hata bildirimleri teşvik edilerek çalışanlar korkmadan sistem hatalarını paylaşabilir.

Açık İletişim Kanalları
  • İşletme içi geri bildirim kanalları aktif tutulur (örneğin dijital bildirim uygulamaları).
  • Hatalar, haftalık toplantılarda isim vermeden analiz edilir ve çözüm önerileri tüm çalışanlarla paylaşılır.

Psikolojik Güvenlik
  • Çalışanlar, hata yaptıklarında itibarsızlaştırılmayacaklarını bildiklerinde hataları zamanında bildirirler.
  • Bu da proaktif hata yönetimini mümkün kılar.

Örnek Uygulamalar
Havacılık Endüstrisi
  • Kokpit tasarımı, insan hatasını minimize edecek şekilde yıllarca test edilmiş ve standardize edilmiştir.
  • Pilotlar için CRM (Crew Resource Management) eğitimi, iletişim hatalarının önüne geçilmesini sağlar.

Nükleer Enerji Sektörü
  • Her kritik işlem birden fazla kişi tarafından kontrol edilir (redundancy).
  • Eğitimler gerçek tehlike simülasyonlarıyla desteklenir ve “no blame policy” (suçsuz hata yaklaşımı) uygulanır.

İlaç Üretimi
  • Tek bir dozaj hatası bile ölümcül olabileceğinden tüm üretim adımları barkodlu sistemler, çift doğrulama ve dijital izleme ile kontrol altına alınmıştır.

Performans İzleme ve Geri Bildirim Süreci
  • KPI’lar (Anahtar Performans Göstergeleri):
    • Operasyon başına düşen insan hatası sayısı
    • Eğitim sonrası performans gelişim oranı
    • Hatalı işlem sonrası müdahale süresi
  • Hata Gözlem Panoları:
    • Hatalar ve alınan dersler, anonim şekilde panolarda veya intranet platformlarında paylaşılır.

Sıfır İnsan Hatası İçin Dijital Dönüşüm
  • Yapay Zekâ Destekli Karar Verme: Operatörlerin karar verme yükünü azaltarak doğru seçenekleri sunar.
  • AR/VR Tabanlı Eğitim: Hatalı senaryolar sanal olarak yaşatılarak refleks geliştirilir.
  • IoT Tabanlı Takip Sistemleri: Gerçek zamanlı insan hareketi ve etkileşimleri izlenerek tehlikeli davranışlar önceden belirlenir.

Sıfır insan hatası hedefi, işletmelerde teknik iyileştirmelerle sınırlı kalmayıp kültürel dönüşüm, sistem mühendisliği ve insan davranışlarının birlikte değerlendirilmesini zorunlu kılar. Bu hedef, yalnızca cezai yaklaşımlarla değil, teşvik edici ve öğrenme odaklı sistemlerle ulaşılabilir. İşletmelerin bu doğrultuda atacağı her adım, hem iş güvenliği hem de verimlilik açısından çarpan etkisi yaratacaktır.

🧠 🧠 🧠
Ve Son Bir Gerçek: İnsan Asla Hatasız Değildir… Lakin

…insan, doğru sistem içinde daha az hata yapan, hatasından öğrenebilen ve gelişebilen bir varlıktır.
Onu baskıyla değil, anlayış ve veriyle yönettiğimizde; insan en büyük risk olmaktan çıkar, en değerli güvenlik faktörüne dönüşür.

📌 📌 📌

Unutmayın:

  • Bir çalışanın hata yapma hakkı yoksa, onun öğrenme hakkı da yoktur.
  • Hataları örtmeye zorlanan sistemler, kazaları kaçınılmaz hale getirir.
  • Psikolojik sınırlar tanınmadığında, fiziksel sınırlar ihlal olur.
📌 📌 📌

İnsana uygun işler, insana uygun sistemler ve insana uygun beklentiler.
Ve bu, yalnızca bir politika değil; ahlaki bir sorumluluktur.

⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️

Doğal Yaşayın

Doğal Beslenin

Aklınıza Mukayet Olun

⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️

Sayın okuyucu,

Aşağıdaki linkten yazımızda yer alan konu hakkında sorularınızı ve görüşlerinizi, merak ettiğiniz ve yazılarımıza konu olmasını istediğiniz hususları iletebilirsiniz.

Bilginin paylaştıkça çoğalacağı düşüncesi ve sizlere daha iyi hizmet verme azmi ile her gün daha da iyiye ilerlemede bizlere yorumlarınız ve katkılarınız ile yardımcı olursanız çok seviniriz. https://g.page/r/CTHRtqI0z0gjEAE/review

⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️

Bilimsel Yazı Sevenler Devam Edebilirler

⭐️⭐️ İnsan hatası https://oshwiki.osha.europa.eu/tr/themes/human-error

⭐️⭐️ İnsan hatası https://www.sciencedirect.com/topics/social-sciences/human-error

⭐️⭐️ Sağlık hizmetlerinde insan hataları ve önlenmesi https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8562433/

⭐️⭐️ İnsan Hatası ve Hasta Güvenliği https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585626/

⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️

Dr Mustafa KEBAT

Tetkik OSGB İş Sağlığı ve Eğitim Koordinatörü

Sınırlı Sorumluluk Beyanı:
Web sitemizin içeriği, ziyaretçiyi bilgilendirmeye yönelik hazırlanmıştır. Sitede yer alan bilgiler, hiçbir zaman bir hekim tedavisinin ya da konsültasyonunun yerini alamaz. Bu kaynaktan yola çıkarak, ilaç tedavisine başlanması ya da mevcut tedavinin değiştirilmesi kesinlikte tavsiye edilmez. Web sitemizin içeriği, asla kişisel teşhis ya da tedavi yönteminin seçimi için değerlendirilmemelidir.

Ayrıca, sitede yer alan bilgiler, hiçbir zaman bir iş güvenliği uzmanının, ilgili mühendisin ya da teknik ekibin yetki ve kararlarının yerini alamaz. Bu kaynaktan yola çıkarak, çalışma sahanız içerisindeki tehlike – risk belirlemesi ya da mevcut işleyişin değiştirilmesi kesinlikte tavsiye edilmez. Web sitemizin içeriği, asla firmanızın işleyişine müdahil olma ya da sorumlularınızın vereceği kararların yerine tutması olarak değerlendirilmemelidir. Sitede kanun içeriğine aykırı ilan ve reklam yapma kastı bulunmamaktadır.

⭐️⭐️⭐️⭐️

Daha Fazla
Genel, İş Güvenliği, Sağlık Bülteni25 Ekim 2025
7 Eylül 2025

Sıfır İnsan Hatası Hedefinin Çalışanlar Üzerindeki Psikolojik Etkileri

Modern iş dünyasında verimliliği artırma ve hata oranlarını azaltma amacıyla benimsenen “sıfır insan hatası” hedefi, başlangıçta oldukça cazip ve mantıklı görünmektedir. Ancak bu hedefin insan psikolojisi üzerindeki etkileri çoğu zaman göz ardı edilmektedir. Çalışanların, hata yapma ihtimali tamamen yok sayılarak yönetildiği sistemlerde; baskı, stres ve kaygı kronikleşebilir, üretkenlik yerini duygusal tükenmişliğe bırakabilir.

Bu yazıda, “sıfır hata” anlayışının çalışanlar üzerindeki psikolojik baskılarını detaylı bir şekilde inceleyerek, her başlık altında gerçek hayatla örtüşen örneklerle durumu görünür kılmayı amaçlıyorum.

Amaç; hatasızlık değil, sağlıklı ve sürdürülebilir çalışma ortamlarının nasıl inşa edileceğini birlikte düşünmek olmalıdır.

“Sıfır insan hatası” hedefinin çalışanlar üzerindeki potansiyel psikolojik etkileri şunlardır:

Artan Stres ve Kaygı

Mükemmeliyetçi bir yaklaşım, çalışanlar üzerinde sürekli hata yapma korkusu yaratarak stres ve kaygı düzeylerini yükseltebilir. Gerçekçi olmayan beklentiler ve yoğun iş temposu stresi artırabilir.

Örnek: Bir kalite kontrol teknisyeni, bir ürünün paketlemesinde ufak bir sapma tespit ettiğinde amirinden aldığı sert uyarı sonrası, her vardiya öncesi mide bulantısı yaşamaya başlamış ve iş öncesi ilaç kullanmak zorunda kalmıştır.

Tükenmişlik Sendromu

Sürekli baskı altında çalışmak, enerji tükenmesine, motivasyon kaybına ve işe yabancılaşmaya yol açabilir.

Örnek:Bir banka çağrı merkezi çalışanı, ay boyunca tek bir işlem hatası yapmamak adına tüm öğle tatillerinde dahi masa başında kalmış, sonunda hem sesi kısılmış hem de işten ayrılma isteği duymaya başlamıştır.

Performans Kaygısı

Çalışanlar, hata yapmaktan kaçınmak için aşırı çaba gösterebilirler, bu da verimliliklerini düşürebilir ve iş kalitesini olumsuz etkileyebilir.

Örnek: Bir mühendis, “yanlış hesaplama yaparsam iş güvenliği riske girer” kaygısıyla basit bir çizimi dahi birkaç kez kontrol etmek zorunda kaldı, bu da proje teslim süresini aşmasına neden oldu.

Duygusal Tükenme

Yüksek beklentiler ve sürekli tetikte olma hali, duygusal kaynakların tükenmesine ve çalışanların kendilerini yorgun, bitkin hissetmelerine neden olabilir.

Örnek: Bir hemşire, hastaya ilaç dozu verirken hata yapmaktan öylesine korkuyordu ki, vardiya sonlarında sıklıkla ağlamaya başlamış ve kendi duygularını yönetemediğini fark ederek psikolojik destek almak zorunda kalmıştır.

İş-Aile Çatışması

İş hayatındaki stres ve baskı, aile yaşamına yansıyarak iş-aile çatışmasına yol açabilir. Bu durum, hem iş hem de özel yaşamda memnuniyetsizliğe neden olabilir.

Örnek: Bir üretim sorumlusu, vardiya sonrası eşinin anlattıklarına odaklanamayacak kadar zihinsel yorgunluk yaşıyor ve çocuklarının okul etkinliklerine katılamadığı için evde huzursuzluk oluşuyordu.

Azalan Motivasyon ve Yaratıcılık 

Sürekli hata yapma korkusu, çalışanların yeni fikirler üretme ve risk alma konusunda çekingen davranmalarına neden olabilir.

Örnek: Bir tasarımcı, yeni bir ürün fikrini sunmak üzereyken “ya eleştirilirsem?” endişesiyle kendini geri çekti. Proje sonunda benzer bir fikrin dışarıdan bir danışmanla hayata geçirilmesi onu daha da demotive etti.

Sağlık Sorunları

Kronik stres, bağışıklık sistemini zayıflatarak baş ağrısı, mide problemleri, kas ağrıları ve hipertansiyon gibi fiziksel sağlık sorunlarını tetikleyebilir.

Örnek: Bir depo çalışanı, hata yapmamak adına fiziksel gücünün üstünde performans sergilediği için bel fıtığı geçirdi ve üç ay rapor almak zorunda kaldı. Doktoru, stresin kas gerginliğini artırdığını özellikle vurguladı.

Özgüven Eksikliği

Sürekli hata yapma korkusu ve yetersizlik hissi, çalışanların özgüvenini zedeleyebilir ve kendilerini değersiz hissetmelerine neden olabilir.

Örnek: Yeni işe başlayan bir yazılımcı, kodlama sırasında bir satırlık küçük bir hata yaptığı için ekip liderinden uyarı aldı. Bu olaydan sonra hiçbir toplantıda fikir sunmamaya başladı ve zamanla “Ben bu işi yapamıyorum” demeye başladı.

İletişim Problemleri

Hata yapmaktan çekinen çalışanlar, sorunları gizlemeye veya başkalarını suçlamaya yönelebilirler, bu da iş yerinde iletişimin bozulmasına ve güvensizlik ortamının oluşmasına neden olabilir.

Örnek: Bir bakım teknisyeni, yaptığı küçük bir uygulama hatasını bildirmek yerine sessiz kaldı. Günler sonra bu hata daha büyük bir arızaya neden oldu ve herkes birbirini suçlamaya başladı.

Çalışma Ortamında Güvensizlik

Belirsizlik veya rol çatışması ve yetersiz iletişim gibi durumlar, çalışanların kendilerini değersiz hissetmesine neden olabilir.

Örnek:

Bir çağrı merkezi çalışanı, her ay değişen performans kriterleri nedeniyle neye göre değerlendirildiğini anlayamıyor ve “Her şey patronun keyfine bağlı” diyerek kendisini kurumdan kopuk hissetmeye başlıyordu.

Unutulmamalıdır ki, insanın olduğu her sistemde hata potansiyeli doğal bir gerçektir. Ancak bu hatalar doğru yönetildiğinde öğrenme fırsatlarına dönüşebilir. “Sıfır insan hatası” gibi mutlak hedefler, çalışanların gelişimini desteklemek yerine psikolojik bir baskıya dönüşürse, sistemlerin kendisi zarar görmeye başlar.

Bu nedenle kurumların, hataları bastırmak yerine anlamaya, cezalandırmak yerine geliştirmeye yönelmesi elzemdir. Sağlıklı bir iş ortamı, sadece başarıların değil, öğrenilen hataların da paylaşılabildiği ortamlarda mümkündür. Gerçek başarı, sıfır hataya ulaşmakta değil, hata yapıldığında bile insana değer veren sistemler kurabilmektedir.

Bu etkileri azaltmak için, işverenlerin gerçekçi hedefler belirlemesi, çalışanlara destekleyici bir ortam sunması, hatalardan öğrenmeyi teşvik etmesi ve psikososyal riskleri yönetmeye yönelik önlemler alması önemlidir.

⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️

Doğal Yaşayın

Doğal Beslenin

Aklınıza Mukayet Olun

⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️

Sayın okuyucu,

Aşağıdaki linkten yazımızda yer alan konu hakkında sorularınızı ve görüşlerinizi, merak ettiğiniz ve yazılarımıza konu olmasını istediğiniz hususları iletebilirsiniz.

Bilginin paylaştıkça çoğalacağı düşüncesi ve sizlere daha iyi hizmet verme azmi ile her gün daha da iyiye ilerlemede bizlere yorumlarınız ve katkılarınız ile yardımcı olursanız çok seviniriz. https://g.page/r/CTHRtqI0z0gjEAE/review

⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️

Bilimsel Yazı Sevenler Devam Edebilirler

⭐️⭐️ İnsan hatası https://oshwiki.osha.europa.eu/tr/themes/human-error

⭐️⭐️ İnsan hatası https://www.sciencedirect.com/topics/social-sciences/human-error

⭐️⭐️ Sağlık hizmetlerinde insan hataları ve önlenmesi https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8562433/

⭐️⭐️ İnsan Hatası ve Hasta Güvenliği https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585626/

⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️

Dr Mustafa KEBAT

Tetkik OSGB İş Sağlığı ve Eğitim Koordinatörü

Sınırlı Sorumluluk Beyanı:
Web sitemizin içeriği, ziyaretçiyi bilgilendirmeye yönelik hazırlanmıştır. Sitede yer alan bilgiler, hiçbir zaman bir hekim tedavisinin ya da konsültasyonunun yerini alamaz. Bu kaynaktan yola çıkarak, ilaç tedavisine başlanması ya da mevcut tedavinin değiştirilmesi kesinlikte tavsiye edilmez. Web sitemizin içeriği, asla kişisel teşhis ya da tedavi yönteminin seçimi için değerlendirilmemelidir.

Ayrıca, sitede yer alan bilgiler, hiçbir zaman bir iş güvenliği uzmanının, ilgili mühendisin ya da teknik ekibin yetki ve kararlarının yerini alamaz. Bu kaynaktan yola çıkarak, çalışma sahanız içerisindeki tehlike – risk belirlemesi ya da mevcut işleyişin değiştirilmesi kesinlikte tavsiye edilmez. Web sitemizin içeriği, asla firmanızın işleyişine müdahil olma ya da sorumlularınızın vereceği kararların yerine tutması olarak değerlendirilmemelidir. Sitede kanun içeriğine aykırı ilan ve reklam yapma kastı bulunmamaktadır.

⭐️⭐️⭐️⭐️

Daha Fazla
Genel, İş Güvenliği, Sağlık Bülteni7 Eylül 2025
23 Temmuz 2025

Sıfır İnsan Hatası Hedefi Gerçekçi mi?

Bu soru, endüstri mühendisliği, davranış bilimleri ve sistem güvenliği alanlarında sıkça tartışılan ve her sektörde farklı ağırlıklarla ele alınan oldukça önemli bir sorudur.

Cevabı tek boyutlu olarak ele alamayız..

Hedefin gerçekçiliği, onu nasıl tanımladığınıza, nasıl yönettiğinize ve ne tür sistemlerle desteklediğinize bağlı olarak değişkenlik gösterir.

Aşağıda bu hedefin gerçekçiliğini, teknik ve uygulamalı bir perspektiften çok yönlü olarak birlikte analiz edelim:

🎯 🎯 🎯

“Sıfır İnsan Hatası” Neyi Amaçlar?

Sıfır insan hatası hedefi, teorik olarak hiçbir insanın hiçbir işlemde hata yapmaması gibi bir beklentiyi içerir.

Ancak bu durum:

  • İnsan beyninin doğası,
  • Karar alma mekanizmalarının çok faktörlü olması,
  • Yorgunluk, stres, dikkat dağınıklığı gibi biyopsikososyal etkiler

gibi nedenlerle biyolojik olarak gerçekçi değildir.

Bu nedenle günümüzde sıfır insan hatası, artık bireyden değil, sistem tasarımından sorumlu tutulur. Yani:

“İnsan hatasını mümkünse ortadan kaldıran, değilse etkilerini absorbe eden bir sistem kurgulamak.“

🔬 🔬 🔬

Gerçekçilik Açısından Farklı Yaklaşımlar
A) Teorik Olarak:
  • İnsan, hata yapan bir varlıktır. Dolayısıyla sıfır hata hedefi, bir tür idealleştirme olarak kabul edilir.
  • Ancak bu ideal, davranışları yönlendiren güçlü bir hedef olarak motivasyon sağlayabilir.

B) Pratik Olarak:
  • Havacılık, nükleer enerji, ilaç endüstrisi gibi sektörlerde yüzdeye çok yakın sıfır oranları yakalanmıştır.
  • Bu sektörlerde hata olduğunda bedel çok ağır olduğu için sistemler katmanlı, yedekli ve davranış temelli güvenlik sistemleriyle donatılmıştır.

C) Etik ve Kültürel Olarak:
  • “Hata yapanı suçla” değil, “hataları sistemin sinyalleri olarak gör” yaklaşımı benimsenirse sıfır hata, öğrenme kültürüne dönüşür.
  • Bu bağlamda sıfır insan hatası, bir sonuç değil, bir yönetim biçimidir.
D) Tıbbi ve Biyolojik Olarak:
  • Hücreler hata yapar. Birçok iç ve dış faktörün etkisinin yanı sıra genetik faktörler hücresel hataya sebep olur.
  • En küçük biriminin hata yapması durumu düşünüldüğünde bu hataların insana yansıması vve dolayısı ile insanın hata yapması doğaldır.

🧠 🧠 🧠

İnsan Hataları Neden Kaçınılmazdır?
  • Sınırlandırılmış dikkat kapasitesi
  • Kısa süreli hafızanın zayıf olması
  • Refleksif davranışlar
  • Çevresel stresörler
  • İş yükü ve zaman baskısı
  • Bilişsel çarpıtmalar ve alışkanlıklar

İnsan hatası bu nedenle sıfırlanamaz, ancak yönetilebilir.

🔧 🔧 🔧

Hedefe Yaklaşmak İçin Ne Mümkün?
StratejiGerçekçilik DurumuÖrnek
Poka-Yoke sistemleri✅ GerçekçiMontaj hatalarını fiziksel olarak önler
Otomasyonla tekrarlı işlerin azaltılması✅ GerçekçiERP – MES – SCADA sistemleri
İnsan makine arayüzü iyileştirmesi✅ GerçekçiAlarm renk kodları, sesli uyarılar
Eğitimle davranış şekillendirme⚠️ Kısmen gerçekçiTekrar gerektirir, kişiye bağlı
Cezai yaklaşımla hata azaltma❌ Gerçek dışıHatalar gizlenir, sistem gelişmez

🏗️ 🏗️ 🏗️

“Sıfır” Yerine “Asgari” ve “Absorbe Edilebilir” Hedef

Bazı uzmanlar “Sıfır Hata” ifadesini şöyle yeniden tanımlar:

“İnsan hatasının kaçınılmaz olduğunu kabul ederek, onun gerçekleşme olasılığını düşüren ve etkisini önleyen sistemler kurmak.”

Bu çerçevede “sıfır hata” şu anlamlara gelir:

  • Sıfır görünür sonuç: Hata sistemde olabilir, ama güvenlik veya kalite etkilenmez.
  • Sıfır tekrar eden hata: Aynı hata birden fazla kez yapılmaz.
  • Sıfır cezalandırıcı tutum: Hatalar öğrenme fırsatı olarak görülür.

🧩 🧩 🧩

Ne Tür İşletmeler İçin Gerçekçidir?
SektörGerçekçilik DüzeyiAçıklama
Havacılık✅ Çok yüksekKritik süreçler, yüksek otomasyon
Sağlık⚠️ Ortaİnsan faktörü yoğun, ancak yüksek risk
İnşaat⚠️ Düşük-OrtaDeğişken çevre, saha riskleri yüksek
Gıda üretimi✅ YüksekStandart prosesler, izlenebilirlik var
Kimya / Petrokimya✅ YüksekProses güvenliği öncelikli, yedekli sistemler

📌 📌 📌

Hedefin Değeri “Gerçekçiliğinde” Değil, “Yön Göstermesinde”

Sıfır insan hatası hedefi, mutlak bir varış noktası değil, sürekli gelişim için bir pusuladır. Gerçekçilik düzeyi, aşağıdaki unsurlara bağlıdır:

  1. Sistem mühendisliği düzeyi
  2. Davranış temelli güvenlik kültürü
  3. Yönetim desteği ve iletişim açıklığı
  4. Hataların kök neden analizine tabi tutulması
  5. Eğitimlerin sadece bilgi değil davranış hedeflemesi
✅ ✅ ✅
Kısa Cevap

Sıfır insan hatası hedefi mutlak olarak gerçekçi değildir, çünkü insanlar doğaları gereği hata yapar. Ancak bu hedef, sistemlerin insana hata yaptırmayacak şekilde tasarlanmasını ve hataları tolere eden bir yapı kurulmasını teşvik eder. Bu da onu uygulanabilir bir yönetişim felsefesi haline getirir.

🧠 🧠 🧠

Ve Son Bir Gerçek: İnsan Asla Hatasız Değildir… Lakin

…insan, doğru sistem içinde daha az hata yapan, hatasından öğrenebilen ve gelişebilen bir varlıktır.
Onu baskıyla değil, anlayış ve veriyle yönettiğimizde; insan en büyük risk olmaktan çıkar, en değerli güvenlik faktörüne dönüşür.

📌 📌 📌
Unutmayın:
  • Bir çalışanın hata yapma hakkı yoksa, onun öğrenme hakkı da yoktur.
  • Hataları örtmeye zorlanan sistemler, kazaları kaçınılmaz hale getirir.
  • Psikolojik sınırlar tanınmadığında, fiziksel sınırlar ihlal olur.
📌 📌 📌

İnsana uygun işler, insana uygun sistemler ve insana uygun beklentiler.
Ve bu, yalnızca bir politika değil; ahlaki bir sorumluluktur.

⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️

Doğal Yaşayın

Doğal Beslenin

Aklınıza Mukayet Olun

⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️

Sayın okuyucu,

Aşağıdaki linkten yazımızda yer alan konu hakkında sorularınızı ve görüşlerinizi, merak ettiğiniz ve yazılarımıza konu olmasını istediğiniz hususları iletebilirsiniz.

Bilginin paylaştıkça çoğalacağı düşüncesi ve sizlere daha iyi hizmet verme azmi ile her gün daha da iyiye ilerlemede bizlere yorumlarınız ve katkılarınız ile yardımcı olursanız çok seviniriz. https://g.page/r/CTHRtqI0z0gjEAE/review

⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️

Bilimsel Yazı Sevenler Devam Edebilirler

⭐️⭐️ İnsan hatası https://oshwiki.osha.europa.eu/tr/themes/human-error

⭐️⭐️ İnsan hatası https://www.sciencedirect.com/topics/social-sciences/human-error

⭐️⭐️ Sağlık hizmetlerinde insan hataları ve önlenmesi https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8562433/

⭐️⭐️ İnsan Hatası ve Hasta Güvenliği https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585626/

⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️

Dr Mustafa KEBAT

Tetkik OSGB İş Sağlığı ve Eğitim Koordinatörü

Sınırlı Sorumluluk Beyanı:
Web sitemizin içeriği, ziyaretçiyi bilgilendirmeye yönelik hazırlanmıştır. Sitede yer alan bilgiler, hiçbir zaman bir hekim tedavisinin ya da konsültasyonunun yerini alamaz. Bu kaynaktan yola çıkarak, ilaç tedavisine başlanması ya da mevcut tedavinin değiştirilmesi kesinlikte tavsiye edilmez. Web sitemizin içeriği, asla kişisel teşhis ya da tedavi yönteminin seçimi için değerlendirilmemelidir.

Ayrıca, sitede yer alan bilgiler, hiçbir zaman bir iş güvenliği uzmanının, ilgili mühendisin ya da teknik ekibin yetki ve kararlarının yerini alamaz. Bu kaynaktan yola çıkarak, çalışma sahanız içerisindeki tehlike – risk belirlemesi ya da mevcut işleyişin değiştirilmesi kesinlikte tavsiye edilmez. Web sitemizin içeriği, asla firmanızın işleyişine müdahil olma ya da sorumlularınızın vereceği kararların yerine tutması olarak değerlendirilmemelidir. Sitede kanun içeriğine aykırı ilan ve reklam yapma kastı bulunmamaktadır.

⭐️⭐️⭐️⭐️

Daha Fazla
Genel, İş Güvenliği, Makaleler, Sağlık Bülteni23 Temmuz 2025
İş Sağlığı ve Güvenliği Çözümlerimizle Tanışın
Bilgi almak için Hizmet Talep Formumuzu doldurun, size ulaşalım.
Teklif Al