Sıfır insan hatası hedefi her ne kadar sistem odaklı bir mükemmellik vizyonu olsa da, bu hedefin sahadaki gerçek uygulayıcısı insandır. İnsan faktörü işin merkezinde olduğunda, bu hedefin başarısını belirleyen en kritik unsurlardan biri de insanın psikolojik sınırıdır.
🧠 🧠 🧠
Psikolojik Sınır Ne Demektir?
Psikolojik sınır; bir bireyin dikkat, algı, karar verme ve duygusal denge bakımından zorlanmaya başladığı, hata yapma olasılığının önemli ölçüde arttığı bilişsel eşiği ifade eder.
Bu sınırın aşılması durumunda birey:
- Stresle karar veremez hale gelir,
- Refleksif ve otomatik davranışlara yönelir,
- Karmaşık durumları basitleştirerek hatalı yorumlar,
- Sinyalleri gözden kaçırır veya yanlış yorumlar.
🧠 🧠 🧠
Sıfır Hata Hedefi Psikolojik Olarak Ne Zaman Aşırıya Kaçar?
A) Sürekli baskı ortamı:
Çalışana açık ya da örtük şekilde “asla hata yapmayacaksın” mesajı verilmesi, zamanla şu etkilere yol açar:
- Aşırı tetikte olma → tükenmişlik
- Kendini sürekli izleme → özgüven kaybı
- Risk almaktan kaçınma → sistem tıkanıklığı
B) Hata yapmanın suç olduğu kültür:
- Hataların öğrenme aracı değil, yargılama nedeni olarak görülmesi
- Geri bildirimin sadece olumsuz odaklı olması
- Bu durumda çalışanlar:
- Hataları saklamaya eğilim gösterir
- İş arkadaşlarıyla iletişimden kaçınır
- Psikolojik güven ortamı zedelenir
🧠 🧠 🧠
Psikolojik Sınırı Belirleyen Ana Unsurlar
| Faktör | Psikolojik Etkisi | Risk |
|---|---|---|
| Dikkat Süresi (maks. 45–60 dk) | Uzun vardiyada odak azalır | Gözden kaçan uyarılar |
| Çevresel stres (gürültü, sıcaklık, kalabalık) | Algıda seçicilik bozulur | Hatalı karar alma |
| Yüksek sorumluluk baskısı | Sürekli “fail olmamalıyım” kaygısı | Tükenmişlik sendromu |
| Karışık prosedürler | Bilişsel yük artar | Talimat atlama |
| Yetersiz dinlenme / uyku | Reaksiyon süresi uzar | Kritik anda refleks kaybı |
| Sürekli performans izleme | Sosyal baskı hissi | Psikolojik çekilme / donma |
🛑 🛑 🛑
Psikolojik Sınır Aşıldığında Ne Olur?
A) Kritik hataların görünme sıklığı artar.
- Örneğin, havacılıkta yorgun pilotların yanlış pist seçmesi
- Sağlıkta hemşirenin ilaç dozu hatası
- Petrokimyada valf sırasını karıştırma
B) Sistem dışı davranışlar ortaya çıkar.
- Süreci kısaltmak için prosedür atlama
- Otomatikleşmiş “göz ucuyla” kontrol
- “Nasıl olsa bir şey olmuyor” psikolojisi
C) Davranışsal uyum bozulur.
- Dalgınlık, içe kapanma, aşırı reaksiyonlar
- Tehlike sinyallerine körlük (inattentional blindness)
- “Yeter ki bugün bitsin” bakışı
🧠 🧠 🧠
Psikolojik Sınırın Yönetimi: Sıfır Hata İçin Sağlıklı Zemin
| Uygulama | Etki |
|---|---|
| Psikolojik güven ortamı oluşturma | Hataların açıklıkla paylaşılabilmesi |
| Davranışsal gözlemler ve destekleyici geri bildirim | Erken tükenme belirtilerinin fark edilmesi |
| Sistem hatalarını kişiden ayırmak | Hatalardan öğrenme kültürünün yerleşmesi |
| Rota içi molalar, dikkat yenileyici uygulamalar | Zihinsel yenilenme, dikkat toparlama |
| Çalışanlara karar destek sistemleri sağlamak | Bilişsel yükün azaltılması |
| LOTO, Poka-Yoke, Andon gibi sistem bariyerleri | Hata sonucu tehlikenin önlenmesi |
🔚 🔚 🔚
Sıfır insan hatası hedefinde en büyük tehdit, insanın psikolojik sınırının görmezden gelinmesidir. Bu sınır, bireysel kapasite ile çevresel baskı arasındaki gerilim hattıdır.
Bu nedenle sıfır insan hatası ancak şu koşullarda gerçekçi ve sürdürülebilir olur:
- Sistemler insanı hataya zorlamayacak şekilde tasarlanır,
- Hatalar cezalandırılmaz, analiz edilip sistemsel çözümlere dönüştürülür,
- Çalışanın psikolojik güvenliği, iş güvenliği kadar önemsenir.
İnsanı anlamadan, hata yönetimi yapılamaz.
🧠 🧠 🧠
Ve Son Bir Gerçek: İnsan Asla Hatasız Değildir… Lakin
…insan, doğru sistem içinde daha az hata yapan, hatasından öğrenebilen ve gelişebilen bir varlıktır.
Onu baskıyla değil, anlayış ve veriyle yönettiğimizde; insan en büyük risk olmaktan çıkar, en değerli güvenlik faktörüne dönüşür.
📌 📌 📌
Unutmayın:
- Bir çalışanın hata yapma hakkı yoksa, onun öğrenme hakkı da yoktur.
- Hataları örtmeye zorlanan sistemler, kazaları kaçınılmaz hale getirir.
- Psikolojik sınırlar tanınmadığında, fiziksel sınırlar ihlal olur.
📌 📌 📌
İnsana uygun işler, insana uygun sistemler ve insana uygun beklentiler.
Ve bu, yalnızca bir politika değil; ahlaki bir sorumluluktur.
⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️
Doğal Yaşayın
Doğal Beslenin
Aklınıza Mukayet Olun
⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️
Sayın okuyucu,
Aşağıdaki linkten yazımızda yer alan konu hakkında sorularınızı ve görüşlerinizi, merak ettiğiniz ve yazılarımıza konu olmasını istediğiniz hususları iletebilirsiniz.
Bilginin paylaştıkça çoğalacağı düşüncesi ve sizlere daha iyi hizmet verme azmi ile her gün daha da iyiye ilerlemede bizlere yorumlarınız ve katkılarınız ile yardımcı olursanız çok seviniriz. https://g.page/r/CTHRtqI0z0gjEAE/review
⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️
Bilimsel Yazı Sevenler Devam Edebilirler
⭐️⭐️ İnsan hatası https://oshwiki.osha.europa.eu/tr/themes/human-error
⭐️⭐️ İnsan hatası https://www.sciencedirect.com/topics/social-sciences/human-error
⭐️⭐️ Sağlık hizmetlerinde insan hataları ve önlenmesi https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8562433/
⭐️⭐️ İnsan Hatası ve Hasta Güvenliği https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585626/
⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️
Dr Mustafa KEBAT
Tetkik OSGB İş Sağlığı ve Eğitim Koordinatörü