Bu soru, endüstri mühendisliği, davranış bilimleri ve sistem güvenliği alanlarında sıkça tartışılan ve her sektörde farklı ağırlıklarla ele alınan oldukça önemli bir sorudur.
Cevabı tek boyutlu olarak ele alamayız..
Hedefin gerçekçiliği, onu nasıl tanımladığınıza, nasıl yönettiğinize ve ne tür sistemlerle desteklediğinize bağlı olarak değişkenlik gösterir.
Aşağıda bu hedefin gerçekçiliğini, teknik ve uygulamalı bir perspektiften çok yönlü olarak birlikte analiz edelim:
🎯 🎯 🎯
“Sıfır İnsan Hatası” Neyi Amaçlar?
Sıfır insan hatası hedefi, teorik olarak hiçbir insanın hiçbir işlemde hata yapmaması gibi bir beklentiyi içerir.
Ancak bu durum:
- İnsan beyninin doğası,
- Karar alma mekanizmalarının çok faktörlü olması,
- Yorgunluk, stres, dikkat dağınıklığı gibi biyopsikososyal etkiler
gibi nedenlerle biyolojik olarak gerçekçi değildir.
Bu nedenle günümüzde sıfır insan hatası, artık bireyden değil, sistem tasarımından sorumlu tutulur. Yani:
“İnsan hatasını mümkünse ortadan kaldıran, değilse etkilerini absorbe eden bir sistem kurgulamak.“
🔬 🔬 🔬
Gerçekçilik Açısından Farklı Yaklaşımlar
A) Teorik Olarak:
- İnsan, hata yapan bir varlıktır. Dolayısıyla sıfır hata hedefi, bir tür idealleştirme olarak kabul edilir.
- Ancak bu ideal, davranışları yönlendiren güçlü bir hedef olarak motivasyon sağlayabilir.
B) Pratik Olarak:
- Havacılık, nükleer enerji, ilaç endüstrisi gibi sektörlerde yüzdeye çok yakın sıfır oranları yakalanmıştır.
- Bu sektörlerde hata olduğunda bedel çok ağır olduğu için sistemler katmanlı, yedekli ve davranış temelli güvenlik sistemleriyle donatılmıştır.
C) Etik ve Kültürel Olarak:
- “Hata yapanı suçla” değil, “hataları sistemin sinyalleri olarak gör” yaklaşımı benimsenirse sıfır hata, öğrenme kültürüne dönüşür.
- Bu bağlamda sıfır insan hatası, bir sonuç değil, bir yönetim biçimidir.
D) Tıbbi ve Biyolojik Olarak:
- Hücreler hata yapar. Birçok iç ve dış faktörün etkisinin yanı sıra genetik faktörler hücresel hataya sebep olur.
- En küçük biriminin hata yapması durumu düşünüldüğünde bu hataların insana yansıması vve dolayısı ile insanın hata yapması doğaldır.
🧠 🧠 🧠
İnsan Hataları Neden Kaçınılmazdır?
- Sınırlandırılmış dikkat kapasitesi
- Kısa süreli hafızanın zayıf olması
- Refleksif davranışlar
- Çevresel stresörler
- İş yükü ve zaman baskısı
- Bilişsel çarpıtmalar ve alışkanlıklar
İnsan hatası bu nedenle sıfırlanamaz, ancak yönetilebilir.
🔧 🔧 🔧
Hedefe Yaklaşmak İçin Ne Mümkün?
| Strateji | Gerçekçilik Durumu | Örnek |
|---|---|---|
| Poka-Yoke sistemleri | ✅ Gerçekçi | Montaj hatalarını fiziksel olarak önler |
| Otomasyonla tekrarlı işlerin azaltılması | ✅ Gerçekçi | ERP – MES – SCADA sistemleri |
| İnsan makine arayüzü iyileştirmesi | ✅ Gerçekçi | Alarm renk kodları, sesli uyarılar |
| Eğitimle davranış şekillendirme | ⚠️ Kısmen gerçekçi | Tekrar gerektirir, kişiye bağlı |
| Cezai yaklaşımla hata azaltma | ❌ Gerçek dışı | Hatalar gizlenir, sistem gelişmez |
🏗️ 🏗️ 🏗️
“Sıfır” Yerine “Asgari” ve “Absorbe Edilebilir” Hedef
Bazı uzmanlar “Sıfır Hata” ifadesini şöyle yeniden tanımlar:
“İnsan hatasının kaçınılmaz olduğunu kabul ederek, onun gerçekleşme olasılığını düşüren ve etkisini önleyen sistemler kurmak.”
Bu çerçevede “sıfır hata” şu anlamlara gelir:
- Sıfır görünür sonuç: Hata sistemde olabilir, ama güvenlik veya kalite etkilenmez.
- Sıfır tekrar eden hata: Aynı hata birden fazla kez yapılmaz.
- Sıfır cezalandırıcı tutum: Hatalar öğrenme fırsatı olarak görülür.
🧩 🧩 🧩
Ne Tür İşletmeler İçin Gerçekçidir?
| Sektör | Gerçekçilik Düzeyi | Açıklama |
|---|---|---|
| Havacılık | ✅ Çok yüksek | Kritik süreçler, yüksek otomasyon |
| Sağlık | ⚠️ Orta | İnsan faktörü yoğun, ancak yüksek risk |
| İnşaat | ⚠️ Düşük-Orta | Değişken çevre, saha riskleri yüksek |
| Gıda üretimi | ✅ Yüksek | Standart prosesler, izlenebilirlik var |
| Kimya / Petrokimya | ✅ Yüksek | Proses güvenliği öncelikli, yedekli sistemler |
📌 📌 📌
Hedefin Değeri “Gerçekçiliğinde” Değil, “Yön Göstermesinde”
Sıfır insan hatası hedefi, mutlak bir varış noktası değil, sürekli gelişim için bir pusuladır. Gerçekçilik düzeyi, aşağıdaki unsurlara bağlıdır:
- Sistem mühendisliği düzeyi
- Davranış temelli güvenlik kültürü
- Yönetim desteği ve iletişim açıklığı
- Hataların kök neden analizine tabi tutulması
- Eğitimlerin sadece bilgi değil davranış hedeflemesi
✅ ✅ ✅
Kısa Cevap
Sıfır insan hatası hedefi mutlak olarak gerçekçi değildir, çünkü insanlar doğaları gereği hata yapar. Ancak bu hedef, sistemlerin insana hata yaptırmayacak şekilde tasarlanmasını ve hataları tolere eden bir yapı kurulmasını teşvik eder. Bu da onu uygulanabilir bir yönetişim felsefesi haline getirir.
🧠 🧠 🧠
Ve Son Bir Gerçek: İnsan Asla Hatasız Değildir… Lakin
…insan, doğru sistem içinde daha az hata yapan, hatasından öğrenebilen ve gelişebilen bir varlıktır.
Onu baskıyla değil, anlayış ve veriyle yönettiğimizde; insan en büyük risk olmaktan çıkar, en değerli güvenlik faktörüne dönüşür.
📌 📌 📌
Unutmayın:
- Bir çalışanın hata yapma hakkı yoksa, onun öğrenme hakkı da yoktur.
- Hataları örtmeye zorlanan sistemler, kazaları kaçınılmaz hale getirir.
- Psikolojik sınırlar tanınmadığında, fiziksel sınırlar ihlal olur.
📌 📌 📌
İnsana uygun işler, insana uygun sistemler ve insana uygun beklentiler.
Ve bu, yalnızca bir politika değil; ahlaki bir sorumluluktur.
⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️
Doğal Yaşayın
Doğal Beslenin
Aklınıza Mukayet Olun
⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️
Sayın okuyucu,
Aşağıdaki linkten yazımızda yer alan konu hakkında sorularınızı ve görüşlerinizi, merak ettiğiniz ve yazılarımıza konu olmasını istediğiniz hususları iletebilirsiniz.
Bilginin paylaştıkça çoğalacağı düşüncesi ve sizlere daha iyi hizmet verme azmi ile her gün daha da iyiye ilerlemede bizlere yorumlarınız ve katkılarınız ile yardımcı olursanız çok seviniriz. https://g.page/r/CTHRtqI0z0gjEAE/review
⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️
Bilimsel Yazı Sevenler Devam Edebilirler
⭐️⭐️ İnsan hatası https://oshwiki.osha.europa.eu/tr/themes/human-error
⭐️⭐️ İnsan hatası https://www.sciencedirect.com/topics/social-sciences/human-error
⭐️⭐️ Sağlık hizmetlerinde insan hataları ve önlenmesi https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8562433/
⭐️⭐️ İnsan Hatası ve Hasta Güvenliği https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585626/
⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️
Dr Mustafa KEBAT
Tetkik OSGB İş Sağlığı ve Eğitim Koordinatörü